對于想要獲得保外就醫(yī)的犯罪分子或其家屬來講，第一步就是要先向監(jiān)獄管理部門提交一份保外就醫(yī)的申請書，如果審查符合條件的話，那么通常情況下還是會允許保外就醫(yī)的。接下來，律霸小編帶來保外就醫(yī)申請書范本一份，供你學習參考。

保外就醫(yī)申請書范本

申請人：李建生，男，漢族，現(xiàn)年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。

申請人：楊小四，女，漢族，現(xiàn)年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。

被申請人：李要紅，男，漢族，現(xiàn)年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮(zhèn)愛位村委會二組，農(nóng)民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

申請事項：

請求云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄給以批準對被申請人李要紅予以保外就醫(yī)。

事實與理由：

一、李要紅犯罪基本情況：

2010年農(nóng)歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發(fā)生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李要紅在嚇唬其妻馮家蓮不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮家蓮，導致?lián)尵葻o效死亡，案發(fā)后李要紅便投案自首，此案經(jīng)被曲靖市中級人民法院審理，判處李要紅有期徒刑四年，投入到云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑。

二、家庭基本情況：

李要紅與妻子馮家蓮工生育兩個孩子，長子李云飛，現(xiàn)年13歲，上初中一年級，次子李亞鵬，現(xiàn)年6歲，上小學一年級，

父親李建生，男，漢族，現(xiàn)年71歲，母親楊小四，女，漢族，現(xiàn)年69歲，兩老都患高血壓，骨質(zhì)增生，膽結(jié)石等疾病，天天需要治療。

李要紅被投入勞改后，兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養(yǎng)，由于年老多病，自身難保，又要負擔兩個孫子，生活更加困難。

三、李要紅生病情況：

李要紅未犯罪前與妻子馮家蓮借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現(xiàn)眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫(yī)治，一直拖著，導致視力越來越差。

2010年農(nóng)歷9月初九日，李要紅與妻子馮家蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發(fā)生爭議，家庭的生活壓力，導致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發(fā)生了命案，導致家破人亡。李要紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監(jiān)獄第十一監(jiān)區(qū)服刑后，經(jīng)醫(yī)療其視力沒有提升，反而日益惡化，導致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫(yī)療機構(gòu)去醫(yī)。

綜上所述，鑒于李要紅家庭情況和本人病情，特向云南省監(jiān)獄管理局暨云南省第四監(jiān)獄申請，望根據(jù)法律的規(guī)定，給予批準對被申請人予以保外就醫(yī)為謝。

此致

敬禮!

申請人：李建生、楊小四

二〇一一年九月十七日

保外就醫(yī)是一種針對已經(jīng)在服刑的犯罪分子的一種措施，同樣的想要獲得保外就醫(yī)的批準，肯定是要符合法律規(guī)定的一些條件。其中的重大疾病必須是規(guī)定的一些疾病。要是你想了解重大疾病的具體范圍，可以來電詳細咨詢我們律霸網(wǎng)站的在線律師。