發(fā)生工傷事故后，勞動(dòng)者需要一筆賠償金用以治療病痛、維持生活，用人單位則面臨著大額的金錢賠償，為了以防被人為騙取賠償金，或者支出過多，這筆賠償金需要經(jīng)過多方核實(shí)才能發(fā)放。

這其中勢(shì)必會(huì)涉及到對(duì)工傷的認(rèn)定，才能確定賠償?shù)纫幌盗袉栴}。如果處理不好，雙方存在較大爭(zhēng)議，就只能通過勞動(dòng)仲裁和勞動(dòng)訴訟解決。如果是選擇勞動(dòng)仲裁，那么工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書怎么寫呢？在此給出工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范本。

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申請(qǐng)書范本：

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申訴人：XXX，女/男，X族，19XX年X月X日出生

身份證號(hào)：

住所地：

通訊方式：?

代理人: XXX，XXX律師事務(wù)所律師

電話：

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被訴人：XXXX勞務(wù)有限公司

法定代表人：XX

職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

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被訴人：XXX工程有限公司(用工單位)

法定代表人：XX

職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

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申請(qǐng)事項(xiàng) ：

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1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣XXXXX元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)XXXX元(司法鑒定書確認(rèn))。?

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)XXXX元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20XX年XX月XX日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即XX月的工資賠償共計(jì)XXXXX元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償XXXX元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20XX年XX月致20XX年XX月的加班工資XXXXX元

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事實(shí)與理由：

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20XX年XX月XX應(yīng)聘到XXXX勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為XXXX元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。

20XX年XX月XX被XXXX勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到XXXX工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20XX年XX月XX日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送XX骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20XX年XX月XX日被XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20XX年XX月XX日經(jīng)XX司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣XXXX元”。

根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

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1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人XXXXX元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得XXXXX元的賠償(即XX月的工資賠償)。?

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)XXXX元。

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為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

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此 致

XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申訴人：

20XX年XX月XX日

附：

1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

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