工傷賠償申請表申請表

:XX，男，漢族，出生于X，X，198X，

身份證號碼：

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通訊方式：

代理人；20。XX律師事務所律師

電話

被告：（勞務派遣單位）

法定代表人：XX職務：總經理

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通訊方式：

被告：XX建工公司。，有限公司（用人單位）

法定代表人：XX職位：總經理

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申請項目：

1。請求裁定被告向原告支付九級傷殘賠償金共計52362元。

2。要求被告支付今后不可避免的后續(xù)治療費用7000元（經司法鑒定確認）

3。請求被告支付2520元工傷住院治療期間的伙食補助費。（3） 請求被告自2008年2月26日起繳納原告社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、工傷保險費、失業(yè)保險費）。被告因未與勞動者簽訂書面勞動合同，應支付勞動者月薪的兩倍，即11月份賠償總額為2.2萬元。被告應向原告支付經濟補償金5000元（勞動合同終止時，勞動者每滿一年支付一個月工資，不足六個月支付半個月工資）。

6。請求被告支付原告2009年2月至2009年11月的加班費24000元。

事實及理由：

2008年2月，XX向XX建筑勞務有限公司申請電焊工，月基本工資2000元。公司承諾一個月內與他簽訂書面勞動合同，入職后，公司以各種借口拖延了勞動合同的簽訂，也沒有為員工購買基本社保。2009年3月，XX被XX建筑勞務有限公司派遣到XX建筑工程有限公司工程現場工作，2009年11月14日，從約4米高處墜落，左腳受傷。他被送到成都市第一骨科醫(yī)院，診斷為“左腳跟骨粉碎性骨折”。后來，他被勞動和社會保障行政部門認定為工傷。2010年6月8日，被成都市勞動部門傷害，機動能力鑒定委員會（中勞監(jiān)字[2010]2457號）評定為工傷傷殘9級。2010年5月3日，經四川省西南司法鑒定中心確認，“被鑒定人XX的后續(xù)醫(yī)療費用仍需7000元”。根據以下法律法規(guī)，被告應承擔相應的法律責任：

1。根據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條的規(guī)定和《四川省人民政府關于貫徹實施工傷保險條例的意見》，被告每月應向原告支付工傷傷殘津貼（含一次性傷殘津貼和8份個人工資）52362元，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金（16個月）。根據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位未與勞動者簽訂書面合同的，應當自下一個月起向勞動者支付其工資標準的兩倍自入職之日起一個月內，根據法律規(guī)定，原告應獲得22000元的賠償金（即11月份的工資補償金）。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償，即每滿一年支付勞動者一個月的工資，不足六個月支付勞動者半個月的工資，投訴人應當承擔賠償責任得到兩個半月的賠償金。總賠償金是5000元。

為維護法律尊嚴，保護勞動者合法權益，懇請仲裁委員會依法支持原告的訴訟請求。

誠懇

勞動仲裁委員會

上訴人：

日期

附件：

1，勞動爭議仲裁申請書

2，證據清單

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