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寧波
醫(yī)療事故賠償行政調解申請書
來源:
律霸小編整理
·
2025-12-09
·
746人看過
申請人：
與患者的關系：
法定代表人：
職位：
地址：
電話：
患者于至在醫(yī)院接受治療。經(jīng)鑒定，確定為一起醫(yī)療事故及責任程度。經(jīng)協(xié)商，雙方愿意通過行政調解解決醫(yī)療賠償問題，現(xiàn)向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故賠償行政調解。
申請人簽名：
日期
備注：本申請表由醫(yī)生和患者共同填寫。
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