44歲的謝女士于2000年5月從保險公司購買了一份“康寧時保”和一份“附加險”，并已連續(xù)7年繳納保險費。2005年9月，謝女士被診斷為“右側鞍旁海綿狀血管瘤”。同年10月和今年3月，她分別在上海華山醫(yī)院和上海伽瑪醫(yī)院接受手術治療。今年5月，謝女士到保險公司索賠時，保險公司以先天性疾病屬于免責范圍為由拒絕賠付，并向謝女士出具了《拒絕賠付通知書》：“經(jīng)調(diào)查核實，事故不成立在合同約定的保險責任范圍內(nèi)，因此我公司決定拒絕賠償本次付款申請?！?。該公司理賠部醫(yī)生發(fā)表了一篇從“中醫(yī)在線”下載的關于血管瘤病理學常識的學術討論文章，作為駁回理賠的依據(jù)。

記者質(zhì)疑：斷章取義地根據(jù)一篇學術討論文章，在沒有任何法律程序的情況下發(fā)布拒絕通知，是否過于武斷？保險公司的做法更讓謝女士無法接受。她氣憤地說：在我買保險之前，保險公司認為我很健康，沒有讓我去醫(yī)院體檢?，F(xiàn)在我買了七年的保險。當我真的生病時，我被一種所謂的先天性疾病完全推開了。人壽保險不是變成了騙人的保險嗎？早在我今天知道的時候，我真的不該相信保險公司的承諾并為此付出代價！接到投訴后，記者陪同謝女士來到保險公司。出人意料的是，該公司這樣回復記者：“只要申請人提供證據(jù)證明海綿狀血管瘤不是先天性疾病，我們就賠償?！边@不得不讓人覺得荒唐：先天性疾病是由保險公司鑒定的，但為什么要被保險人找證據(jù)呢？

隨后，保險公司業(yè)務處理中心經(jīng)理帶著人民衛(wèi)生出版社出版的國家高等醫(yī)學七年規(guī)劃教材《外科學》來到記者面前。根據(jù)該書第394頁的一句話，“顱內(nèi)血管畸形屬于先天性神經(jīng)發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤再次，這是保險公司拒絕賠償?shù)囊罁?jù)。

謝女士與保險公司的爭議主要集中在海綿狀血管瘤是否為先天性疾病的結論上。因為謝女士簽了《保險公司附加住院醫(yī)療保險條款》第六條第（六）款：被保險人患先天性疾病屬于免責范圍。

在保險公司保單的詳細條款中，解釋如下：先天性疾病是指被保險人出生時所患的疾?。òY狀或體征）。這些疾病是由于人類遺傳物質(zhì)（包括染色體及其所含基因）的有害變化，或母親懷孕期間內(nèi)外環(huán)境中的物理、化學和生物因素，導致胎兒局部體細胞發(fā)育異常所致，導致出生時相關器官、系統(tǒng)形態(tài)或功能異常本報記者就此問題專門咨詢了紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科專家。專家指出：“我們并不否認教材的權威性，但書中并沒有得出血管瘤是先天性疾病的結論。保險公司的聲明有問題。一般來說，血管瘤與先天性發(fā)育不良有關，但不能定義為先天性疾病。同時，也不能排除有些人因為后天的誘因而患上血管瘤；有些先天性發(fā)育不良的人后天可能不會得病。其實，任何一種疾病的發(fā)生都有先天因素。保險公司對謝女士有點專橫。

保險公司保單的詳細條款是否具有法律效力，保險公司的做法是否符合法定程序。律師說：保險公司的做法缺乏法律依據(jù)。首先，投保人與保險公司在保險合同中存在平等關系。因此，索賠糾紛應通過平等協(xié)商解決。保險公司單方面作出拒絕賠償?shù)臎Q定是不公平的。

其次，保險公司提出，如果謝女士的血管瘤是先天性疾病，應該承擔主要舉證責任，證明謝女士是先天性疾病，而不是要求謝女士去醫(yī)院證明自己不是先天性疾病。這是違法的。

第三，如果保險公司不要求謝女士在投保前進行體檢，應認為保險公司同意謝女士身體健康，符合保險條件。即使謝女士后來被發(fā)現(xiàn)生病，保險公司也應該對索賠負責。第四，保險公司最好用“列舉法”來解釋先天性疾病?，F(xiàn)在籠統(tǒng)的解釋堆砌著專業(yè)術語，不利于投保人的理解，也容易被不誠信的保險公司利用?！侗ｋU法》第三十一條明確規(guī)定：“保險人與投保人、被保險人或者受益人就保險合同條款發(fā)生爭議的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人或者受益人的解釋?！?，這個一般條款任何人都可以解釋。如有爭議，以被保險人或受益人的解釋為準。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，每個人體內(nèi)都隱藏著癌基因。按照保險公司的說法，癌癥患者都是“先天性疾病”嗎？律師認為，“誠信”二字是保險業(yè)最需要的。律師還告訴記者，他已經(jīng)接受了許多人壽保險索賠。雖然一些投保人和受益人通過法律保護了自己的權益，得到了賠償，但與他們所遭受的損失以及付出的精力、精力、金錢和時間相比，他們最終得到的賠償遠遠不能彌補。保險公司對于投保人來說比較強勢，有資金和精力，還有法律專家和理賠專家來應對這些弱勢投保人。俗話說“買的不是賣的”，在買賣雙方信息不對稱的情況下，保險公司為了利益最大化，不惜損害企業(yè)聲譽，并以先天性為借口，讓投保人自己找到依據(jù)，從而達到規(guī)避索賠責任的目的。試問，在很多保險公司購買醫(yī)療保險的客戶中，當患上病態(tài)賠償時，只要找不到不是先天性疾病的疾病主管部門依據(jù)，是否能得到賠償