分歧

在試驗(yàn)過程中，對(duì)于陳某實(shí)施的“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”是否屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的重大疾病范圍，有兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，陳某是完全民事行為能力人，其簽訂的保險(xiǎn)合同有效。保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定，冠狀動(dòng)脈支架植入不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，不屬于合同規(guī)定的賠償范圍。陳先生在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)該知道合同的內(nèi)容。因此，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)支付保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然保險(xiǎn)條款規(guī)定‘冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)’不在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，但陳的保險(xiǎn)是大病保險(xiǎn)，不是大病治療保險(xiǎn)。”“冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”和“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”都是冠心病的治療方法，名稱不同，療效相同。從癥狀、治療和支出來看，陳氏病應(yīng)該是老百姓理解的大病。保險(xiǎn)人以具體的手術(shù)方式限定重大疾病的范圍，沒有合理的依據(jù)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行保險(xiǎn)責(zé)任。評(píng)論：作者同意第二種觀點(diǎn)。用具體的手術(shù)方法來限定大病的范圍，是不符合常人的共識(shí)的。對(duì)重大疾病的認(rèn)識(shí)不能等同于非專業(yè)人員和普通人的認(rèn)識(shí)?！吨卮蠹膊”ｋU(xiǎn)疾病定義使用規(guī)范》所稱疾病，是指重大疾病保險(xiǎn)合同約定的疾病、疾病狀況或者操作。這種解釋與現(xiàn)行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，也不符合對(duì)重大疾病的一般認(rèn)識(shí)。在人們的共識(shí)中，重大疾病與特定的手術(shù)方法無關(guān)。同樣，按照人們的共識(shí)，大病保險(xiǎn)也涵蓋了被保險(xiǎn)人患大病時(shí)必須支付巨額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。以具體的手術(shù)方法作為判斷重大疾病的標(biāo)準(zhǔn)，沒有醫(yī)學(xué)依據(jù)。”《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人按照現(xiàn)行醫(yī)療診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為重大疾病的，保險(xiǎn)公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同規(guī)定不一致為由拒絕給付保險(xiǎn)金?！薄稐l例》指出，重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以一般醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，而不是以保險(xiǎn)人的解釋為依據(jù)。作為一個(gè)普通人的理解，重大疾病應(yīng)該是嚴(yán)重的、代價(jià)高昂的，并且嚴(yán)重影響患者自身和家庭生活。此外，大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限往往較長(zhǎng)。在這么長(zhǎng)的一段時(shí)間里，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，對(duì)某一重大疾病的治療和操作也會(huì)不斷更新。以投保時(shí)的手術(shù)方式限制被保險(xiǎn)人在幾年后患重大疾病時(shí)進(jìn)行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，違背了被保險(xiǎn)人的合理預(yù)期。從醫(yī)學(xué)角度講，正確的治療方法是醫(yī)生根據(jù)不同患者的病情、病史、體征及各臟器功能等具體情況綜合評(píng)價(jià)確定，采取風(fēng)險(xiǎn)小、療效好的手術(shù)方式。被保險(xiǎn)人作為普通病人，期望得到有效的治療。以特定的手術(shù)方式限制重大疾病的范圍，會(huì)導(dǎo)致被保險(xiǎn)人合理的保險(xiǎn)期望無法實(shí)現(xiàn)，從而使重大疾病保險(xiǎn)成為一種形式。合理預(yù)期原則作為一種事后救濟(jì)機(jī)制，是保險(xiǎn)人合同義務(wù)不足或缺失時(shí)的一種補(bǔ)充救濟(jì)措施。要實(shí)現(xiàn)實(shí)體正義，就要突破保險(xiǎn)合同表面的形式正義，忽視合同條款中的明示條款，按照被保險(xiǎn)人的合理期待來執(zhí)行。鑒于本案在操作界定重大疾病時(shí)存在上述不科學(xué)之處，在援引《保險(xiǎn)法》明確規(guī)定的合同解釋原則（如不利解釋原則）時(shí)，不能滿足判斷的需要，法院可以不理會(huì)合同的明文規(guī)定，根據(jù)合理預(yù)期原則，從人們的共同理解和滿足被保險(xiǎn)人合理預(yù)期的角度，以簽訂合同為目的，解釋陳氏病為重大疾病，保險(xiǎn)公司應(yīng)為陳某支付重大疾病保險(xiǎn)金。（作者單位：河南省嘉縣人民法院）相關(guān)法律知識(shí)：

保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)達(dá)成的協(xié)議。投保人，是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。保險(xiǎn)人，是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。