登記號(hào):
抵押人□企業(yè)□個(gè)體工商戶(hù)□農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者
姓名(名稱(chēng))住所
證件類(lèi)型證號(hào)
代理人姓名(名稱(chēng))
抵押權(quán)人姓名(名稱(chēng))
證件類(lèi)型證號(hào)
代理人姓名(名稱(chēng))
擔(dān)保債權(quán)概述
類(lèi)型和金額
擔(dān)保債務(wù)的范圍債務(wù)人履行債務(wù)的期限
備注
擔(dān)保物概述(如不能記下,可另附頁(yè))
名稱(chēng)所有權(quán)、數(shù)量,質(zhì)量、狀況、地點(diǎn)等
備注
抵押人簽字(蓋章)抵押權(quán)人簽字(蓋章)登記機(jī)關(guān)蓋章
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