申請人(單位):xxxxx公司
受傷職工:
申請人與受傷職工關(guān)系:用人單位
地址:XXX路XX號,xxxxx市
郵編:123456
電話:12345678
填表日期:20130403
勞動和社會保障部系統(tǒng)
填表說明
1如果申請人是用人單位或工會組織,姓名加蓋公章。
3。事業(yè)單位職工填報職業(yè)類,企業(yè)職工填報職務(wù)(或工種)類。
4。傷害的具體部分應(yīng)填寫在傷害現(xiàn)場一欄中。
5。診斷時間欄按職業(yè)病診斷時間填寫;如有人員傷亡,按初次診斷時間填寫。
6。職業(yè)病名稱按《職業(yè)病診斷證書》或《職業(yè)病診斷鑒定證書》填寫,接觸職業(yè)病危害的時間按實際接觸時間填寫。非職業(yè)病的,不予填寫。傷的原因、部位和程度職業(yè)病患者應(yīng)當(dāng)寫明從事何種有害工作的單位、起止時間和診斷結(jié)果P>
在下列情況下,應(yīng)提供相關(guān)證明材料:
(1)因執(zhí)行職務(wù)受到暴力傷害的,因機動車事故致人傷亡的,應(yīng)當(dāng)提交公安機關(guān)或者人民法院的判決書或者其他有效證明,提交公安交通管理部門的責(zé)任認定書或其他有效證明
(3)因公負傷,提交公安部門證明或其他證明;事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)向人民法院申請宣告死亡。
(4)在工作時間和工作崗位內(nèi),因病猝死或者在48小時內(nèi)搶救無效的,在搶險救災(zāi)等公益活動中受傷的,應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機構(gòu)搶救死亡證明,退伍士兵因戰(zhàn)爭或者因公致殘,舊傷復(fù)發(fā)的,應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)的規(guī)定提交有效證明,《革命傷殘軍人證》和醫(yī)療機構(gòu)復(fù)舊傷診斷證明應(yīng)在受傷職工或親屬意見欄中提交,注明是否同意申請工傷鑒定,上述內(nèi)容是否屬實。9。在用人單位意見欄中,用人單位是否同意申請工傷,信息是否真實,由用人單位簽字,法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10,性別姓名。
身份證號
XXX
性別男/女
出生日期19821201
身份證號XXXXXX 9821201XXXXX
工作單位XXXXXX公司
聯(lián)系電話123456
聯(lián)系XXX
職業(yè),工種XX
或崗位
工作時間:20xxxxxx
工傷或認定工傷申請
事故時間
診斷時間
受傷部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病
危險部位
職業(yè)病名稱
家庭詳細信息
地址
傷害過程簡述(請附上)頁碼:
受傷員工或親屬意見:
簽名:
日期
<用人單位意見:法定代表人簽章
單位蓋章
年月日
勞動和社會保障行政部門審核情況及驗收意見:
蓋章
年月日
備注:
以上是如何處理的為你寫工傷鑒定書,希望小編收集到的樣本文章能對你有所幫助。謝謝你的閱讀。如果您的情況比較復(fù)雜,律霸.com將為您提供在線律師咨詢。歡迎參加法律咨詢。它將幫助您
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