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工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2021-05-18 · 840人看過(guò)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表來(lái)源于《工傷保險(xiǎn)條例》。是工傷職工向勞動(dòng)部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定時(shí)需要提供的申請(qǐng)材料。工傷認(rèn)定申請(qǐng)表基本統(tǒng)一,由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定,工作地點(diǎn)、上班時(shí)間、工傷申請(qǐng)時(shí)間、事故時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷情況等。p> 用人單位基本情況:用人單位名稱(chēng)、地址、聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、意見(jiàn)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)資料審查和受理意見(jiàn)

必須在合同期限內(nèi)及時(shí)上報(bào)

企業(yè)工傷申請(qǐng)表樣式

申請(qǐng)人:

受傷職工:

是否參加工傷保險(xiǎn):

社會(huì)保險(xiǎn)登記證號(hào)

投保人與受傷職工關(guān)系:

投保人地址:

郵編:

聯(lián)系人:

聯(lián)系電話(huà):

法律文件送達(dá)地址:

填表日期:

用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者職業(yè)病診斷鑒定之日起30日內(nèi)向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷鑒定申請(qǐng)材料。有特殊情況的,經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意,可以適當(dāng)延長(zhǎng)申請(qǐng)期限,但最長(zhǎng)不得超過(guò)30天。未在上述期限內(nèi)提交的,用人單位未按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第一款的規(guī)定申請(qǐng)工傷認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》[1]

的規(guī)定承擔(dān)工傷待遇等相關(guān)費(fèi)用,受傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織可以在事故傷害發(fā)生之日或者職業(yè)病診斷鑒定之日起一年內(nèi),直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷鑒定申請(qǐng)材料

填寫(xiě)表格的說(shuō)明

2。申請(qǐng)人是用人單位或者工會(huì)組織的,應(yīng)當(dāng)加蓋單位公章。事業(yè)單位職工填報(bào)職業(yè)類(lèi),企業(yè)職工填報(bào)職務(wù)(或工種)類(lèi)。傷害部分一欄填寫(xiě)傷害的具體部分

診斷時(shí)間一欄中,職業(yè)病診斷時(shí)間按職業(yè)病診斷時(shí)間填寫(xiě);發(fā)生傷亡的,按初次診斷時(shí)間填寫(xiě)

職業(yè)病名稱(chēng)按《職業(yè)病診斷證明》或《職業(yè)病診斷鑒定證明》填寫(xiě),職業(yè)病危害暴露時(shí)間按實(shí)際暴露時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病

事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)從事的工作、受傷的原因、受傷的部位和程度都要寫(xiě)清楚。職業(yè)病患者應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明單位、危害作業(yè)、起止時(shí)間、診斷結(jié)果。有下列情形的,應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)證明材料:(一)因執(zhí)行職務(wù)發(fā)生暴力傷害的,因機(jī)動(dòng)車(chē)事故致人傷亡的,應(yīng)當(dāng)向公安機(jī)關(guān)或者人民法院提交判決書(shū)或者其他有效證據(jù),提交公安交通管理部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明

(3)因公負(fù)傷,提交公安部門(mén)證明或其他證明;事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)向人民法院申請(qǐng)宣告死亡。

(四)因病猝死或者在48小時(shí)內(nèi)搶救無(wú)效的,在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益和公共利益的活動(dòng)中受傷的,應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救死亡證明,退伍士兵因戰(zhàn)、因公致殘,如舊傷復(fù)發(fā),應(yīng)提交《革命傷殘士兵證》和醫(yī)療機(jī)構(gòu)舊傷復(fù)發(fā)診斷證明。因特殊情況不能提供有關(guān)證明材料的,應(yīng)當(dāng)書(shū)面說(shuō)明。在受傷員工或親屬意見(jiàn)欄中,應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定,上述內(nèi)容是否屬實(shí),否則將追究用人單位意見(jiàn)欄中相關(guān)人員的法律責(zé)任,用人單位是否同意工傷申請(qǐng),信息是否真實(shí),法定代表人簽字并加蓋用人單位公章

勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)在復(fù)核資料和驗(yàn)收意見(jiàn)欄填寫(xiě)補(bǔ)正情況和驗(yàn)收意見(jiàn)

小編認(rèn)為勞動(dòng)者原因在勞動(dòng)過(guò)程中或者視為勞動(dòng)過(guò)程中,因操作不當(dāng)或者其他原因造成的人身傷害,是認(rèn)定傷害主體的定性行為。根據(jù)我國(guó)有關(guān)規(guī)定,一般是由勞動(dòng)行政部門(mén)確認(rèn)的。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)者或企業(yè)最大限度的公平。當(dāng)然,如果您的情況比較復(fù)雜,律霸還提供在線法律咨詢(xún)服務(wù)。歡迎您咨詢(xún)

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