工傷鑒定申請(qǐng)報(bào)告

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

申請(qǐng)人提出工傷鑒定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下相應(yīng)材料：

一、用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，應(yīng)提交用人單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門(mén)出具的查詢證明。(可委托律師代為調(diào)取)

二、職工死亡的，提交死亡證明;

職工下落不明的，提交人民法院宣告死亡的判決。(向人民法院提出宣告死亡的訴訟，人民法院按照特別程序?qū)徖?

三、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的，提交事故的相應(yīng)材料。(單位出具的證明，或兩名以上證人證實(shí))

四、在工作時(shí)間的工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安部門(mén)的證明、人民法院的判決或者其他證明。

五、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明。

六、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的，提交公安交通管理部門(mén)的證明;不屬于公安交通管理部門(mén)處理的，提交相關(guān)部門(mén)的證明。(另外，適當(dāng)提供上下班的證明，住所地證明如房證、租房協(xié)議等)

七、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。(提供病歷檔案、診斷書(shū)或病情介紹書(shū))

八、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、和公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明。

九、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

對(duì)工傷的認(rèn)定關(guān)系到后面工傷職工能獲得多少工傷賠償，所以一定要引起大家的注意。同時(shí)，在申請(qǐng)工傷認(rèn)定的時(shí)候一定提供相應(yīng)的材料，還要走相應(yīng)的步驟。如果您還有什么不理解的地方或者是還有其他方面的法律知識(shí)想要了解，小編建議您不妨登陸我們律霸網(wǎng)的網(wǎng)站進(jìn)行在線律師咨詢，他們將針對(duì)您的問(wèn)題為您做出詳細(xì)解答。