工傷認(rèn)定書面申請書范文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

工傷認(rèn)定程序

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

職工發(fā)生傷害事故，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在內(nèi)報告。申請職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保所地的區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，也可以直接向參保所地的區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請?zhí)峁┎牧咸岢龉J(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》。

應(yīng)提交的材料：（一）勞動合同文本復(fù)印件或其他建立勞動關(guān)系的有效證明；（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；（三）勞動保障行政部門規(guī)定的其它材料。受理工傷認(rèn)定由用人單位參保地的區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)。在市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保的用人單位職工的工傷認(rèn)定由其勞動合同履行地的區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門負(fù)責(zé)。職工在參保地之外發(fā)生事故，可由參保地的勞動保障行政部門委托事故發(fā)生地的勞動保障行政部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，由參保地的勞動保障行政部門進(jìn)行認(rèn)定。區(qū)縣（自治縣、市）勞動保障行政部門因工傷認(rèn)定管轄發(fā)生爭議的，由市勞動保障行政部門指定管轄。調(diào)查取證勞動保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門及工會組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。勞動保障行政部門可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

不得不說現(xiàn)如今的工傷認(rèn)定還是比較方便的，我國相關(guān)的行政機(jī)關(guān)確實(shí)是在這方面進(jìn)行的改革力度是比較大的。大家還有什么不懂的話可以來律霸網(wǎng)進(jìn)行法律咨詢哦。