可是出險(xiǎn)理賠卻經(jīng)常背離購(gòu)買者的初衷，究竟應(yīng)當(dāng)如何理解意外傷害?在本期案例中，周先生和孫女士二人均購(gòu)買了意外傷害保險(xiǎn)，一位患精神分裂癥，一位落枕受傷，出險(xiǎn)后卻遭到拒賠，那么保險(xiǎn)公司是依據(jù)什么做出這樣的理賠決定呢?

案例一精神失常保險(xiǎn)公司拒賠

投保意外保險(xiǎn)

周先生原是本市某食品廠的一名普通工人，后來由于工廠效益不好進(jìn)行改制，周先生便離開了原單位。因?yàn)樵缧┠暝诓筷?duì)開過車，周先生考了駕駛執(zhí)照，開起了出租車?？紤]到開車的風(fēng)險(xiǎn)很大，周先生于1998年5月為自己投保了本市某保險(xiǎn)公司的《綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)》，保額50000元，保險(xiǎn)期限1年，由于所從事的是出租營(yíng)運(yùn)的職業(yè)，依據(jù)相關(guān)職業(yè)類別劃定為第四類，年交保費(fèi)280元。周先生一直按期足額交費(fèi)。

意外傷害保險(xiǎn)是一種短期保險(xiǎn)，交一年保費(fèi)保險(xiǎn)公司承擔(dān)一年保險(xiǎn)責(zé)任，到期保險(xiǎn)責(zé)任終止，如果想要繼續(xù)得到保障，需要進(jìn)行續(xù)保。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的意外風(fēng)險(xiǎn)主要來自于被保險(xiǎn)人所從事的工作，所以依此進(jìn)行職業(yè)類別劃分并確定保費(fèi)。

住院理賠遭拒

2003年6月開始，周先生逐漸顯出記憶衰退現(xiàn)象，慢慢地，行為言語(yǔ)也變得怪異，到后來漸漸對(duì)自己的行為不能自制。家人于是帶周先生就診，后經(jīng)醫(yī)院鑒定為精神分裂癥。2003年10月首次開始住院治療，并于12月至次年1月再次住院治療。

2004年3月初，周先生的家人向保險(xiǎn)公司提出了索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司于4月回復(fù)，做了拒賠決定。保險(xiǎn)公司認(rèn)為沒有依據(jù)證明周先生此次發(fā)病系意外事故單獨(dú)直接原因所引致，不符合保單中“意外損害”的定義，因此予以拒賠，并不再續(xù)保。

對(duì)此，周先生的家人很不滿意并且表示不能理解，認(rèn)為家族中不管是直系還是旁系親屬，絕無(wú)一人患精神分裂癥，周先生患精神分裂癥應(yīng)當(dāng)屬于意外事故，且該病是在保單有效存續(xù)5年后所患，之前從未發(fā)生過，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同中“永久精神錯(cuò)亂”的標(biāo)準(zhǔn)予以100%的保險(xiǎn)賠償。再者，保險(xiǎn)公司怎么能夠單方面說不再續(xù)保就不續(xù)保，而不征得投保人、被保險(xiǎn)人同意呢?

公司細(xì)說條款

保險(xiǎn)公司解釋說：根據(jù)被保險(xiǎn)人周先生的家屬所提供的資料，并結(jié)合了相關(guān)必要的調(diào)查，目前尚無(wú)足夠依據(jù)能夠證明周先生此次精神分裂癥是由于意外事故單獨(dú)直接原因所引致，故不符合保單關(guān)于“損害”的定義，因此我公司對(duì)周先生家屬的意外傷害索賠申請(qǐng)做出拒賠決定。

根據(jù)合同條款解釋，“意外損害”是指在保單有效期內(nèi)因突然發(fā)生任何外來的、不可預(yù)見的、違背被保險(xiǎn)人意愿的事故，并于90天內(nèi)以此為直接并單獨(dú)原因所引致的死亡、肢體殘缺或明顯劇烈的身體傷害。

“外來”是指?jìng)Φ脑蚴潜粋θ说淖陨碇獾囊蛩厮鶎?dǎo)致，而與身體內(nèi)在的生理、病理變化的疾病或其他原因絕對(duì)無(wú)關(guān)。

“損害賠償”是指在保險(xiǎn)合同有效期間，保險(xiǎn)公司根據(jù)被保險(xiǎn)人“意外損害”的有效證明文件后，將根據(jù)“意外損害”的程度，按“賠償金額表”賠付部分或者全部保險(xiǎn)金。所以說，“賠償金額表”中任何一項(xiàng)的賠償(也包括精神分裂)，首先是必須要符合“意外損害”的定義。

而周先生的精神分裂并無(wú)足夠證據(jù)證明是因這種外來的、突發(fā)的原因造成，所以保險(xiǎn)公司不予賠付。

拒絕續(xù)保有依據(jù)

另外，周先生投保的綜合個(gè)人意外保險(xiǎn)計(jì)劃是一種短期險(xiǎn)，該險(xiǎn)種的承保期限為一年。保險(xiǎn)公司可以在每年合同到期時(shí)予以重新審核，決定是否予以續(xù)保，并非一定要征求投保人、被保險(xiǎn)人的意見。因?yàn)榇祟惐ｋU(xiǎn)產(chǎn)品的保費(fèi)是以健康人群為標(biāo)準(zhǔn)、一年保障期為期限計(jì)算的，所以任何非健康人士按健康人士承保，自然會(huì)影響其他健康客戶的利益。

因此，當(dāng)被保險(xiǎn)人健康狀況發(fā)生明顯改變并超出費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度，則合同期滿后，該類型合同保險(xiǎn)公司可以做出不再續(xù)保的決定。鑒于周先生目前的健康狀況已經(jīng)超出了該保單費(fèi)率計(jì)算時(shí)所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)程度，故該保險(xiǎn)公司決定于2004年5月保險(xiǎn)合同周年起不再續(xù)保該份保險(xiǎn)合同。

案例二落枕屬疾病拒賠意外險(xiǎn)

投保三年睡覺落枕

無(wú)獨(dú)有偶，不久前，孫女士投保的某保險(xiǎn)公司的《人身意外傷害保險(xiǎn)附加合同》也碰到了意外險(xiǎn)拒賠的問題。

孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險(xiǎn)，一直如期交費(fèi)，所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月，孫女士因?yàn)樗X落枕去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為“落枕，頸背肌筋膜炎，無(wú)外傷”，由于不是很嚴(yán)重并未入院治療，只是看了門診，連同掛號(hào)費(fèi)總共210元。隨后，孫女士去保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，但是遭到保險(xiǎn)公司拒賠。

孫女士對(duì)這樣的決定不能接受，認(rèn)為根據(jù)該保險(xiǎn)條款第16條釋義的約定：“意外傷害是指以外來的，突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”。據(jù)此解釋，晚上睡覺落枕，首先是外來因素造成的，突發(fā)的，自己不愿意發(fā)生的損害事故，而且這也并非是疾病，至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的，即使頸背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕這個(gè)意外事故引起的后果，所以理所當(dāng)然符合意外的定義，卻為何會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠呢?

疾病不屬于意外

小編聯(lián)系了相關(guān)保險(xiǎn)公司，理賠人員解釋說：落枕就是一種疾病，根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的病歷材料，落枕就是頸背肌筋膜炎，落枕實(shí)際上是我們的中醫(yī)稱法，也是我們的俗稱，而頸背肌筋膜炎是通常的西-醫(yī)稱法。只是一般在很多人的傳統(tǒng)觀念中，都不認(rèn)為落枕是疾病。其實(shí)落枕的誘因有很多，睡覺姿勢(shì)不對(duì)，來自于外力的非正常壓迫，受風(fēng)受寒……都可能導(dǎo)致落枕。

再者，意外傷害理賠還有一個(gè)重要依據(jù)，就是要判斷造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是因?yàn)橐馔庖鸬模?，某人發(fā)身車禍造成骨折，我們判斷車禍?zhǔn)且环N外來的、突發(fā)的、并非被保險(xiǎn)人意愿的非疾病因素，而且導(dǎo)致了骨折的后果，構(gòu)成了有必然聯(lián)系的因果關(guān)系，那么意外傷害理賠的前提便成立了。而在該案例中，并無(wú)法判斷孫女士的落枕存在這種有必然聯(lián)系的意外傷害因素，故無(wú)法按照意外傷害的約定進(jìn)行賠付。

小編手記

本期的兩個(gè)案例，保險(xiǎn)公司在說明中都比較詳盡地介紹了意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定的基本條件，對(duì)該險(xiǎn)種的承保期限和核保標(biāo)準(zhǔn)也做了必要的說明。

并且本案提醒，保險(xiǎn)消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，明確保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、理賠條件和手續(xù)等。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，應(yīng)及時(shí)獲取相關(guān)的事故證據(jù)并及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，以避免產(chǎn)生不必要的保險(xiǎn)糾紛，并且碰到理賠有疑惑，有權(quán)要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行解釋。

伐木工人的保險(xiǎn)金

本期的兩個(gè)案例都是以被保險(xiǎn)人的意外險(xiǎn)理賠遭到拒賠而告終，我們不由會(huì)想：“意外險(xiǎn)的理賠確定這樣復(fù)雜，我們還要買保險(xiǎn)嗎?”答案應(yīng)當(dāng)是肯定的。個(gè)人投保人壽保險(xiǎn)的目的就是為了盡量補(bǔ)償意外風(fēng)險(xiǎn)給我們帶來?yè)p失。

有這樣一個(gè)流傳很久、膾炙人口的故事。

故事講的是：一個(gè)伐木工人在一次偶然之中幫助了一位保險(xiǎn)代理人，代理人非常感激，在了解到伐木工人是家里的唯一經(jīng)濟(jì)支柱，且子女眾多后，出于感激和好意，極力推薦伐木工人購(gòu)買保險(xiǎn)。伐木工人起初很是不以為然。古有劉備三顧茅廬，而這位代理人則是“七顧伐木之家”，最終用誠(chéng)意感動(dòng)了伐木工人，伐木工人為自己投保了人壽保險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。

不久后，因?yàn)橐馔夥ツ竟と藛噬?，他的家庭一下子陷入極大的困境，拖家?guī)Э诘钠拮蛹磳⑷f(wàn)念俱灰時(shí)，保險(xiǎn)代理人帶來了理賠金。伐木工人的妻子非常感動(dòng)，對(duì)于遭受巨變的家庭，雖然不能消除失去親人的痛苦，卻不至于讓孩子失學(xué)，也不至于饑腹難裹。