庭審中,李某家屬提交了山東省日照市“120”緊急救援指揮中心指揮調(diào)度信息反饋表,反饋表上記載:救治對象李某,初步診斷頭外傷,途中轉(zhuǎn)往醫(yī)院死亡,并備注現(xiàn)場死亡未接入院。日照市東港區(qū)某街道某村村民委員會出具的證明顯示:李某在家中上廁所時意外摔倒造成頭部外傷死亡。

庭審中,原被告雙方就李某死亡是否屬于意外傷害,應(yīng)否獲得保險賠償產(chǎn)生分歧。

原告方認(rèn)為,李某因摔倒導(dǎo)致死亡,該事件的發(fā)生屬于意外的、偶然的、不可預(yù)見的傷害,違背被保險人的主觀意愿,且摔倒致頭傷是導(dǎo)致李某死亡的直接原因,因此,符合意外傷害保險的賠償條件。

保險公司則認(rèn)為,頭外傷只是一個意外事件,跟李某死亡沒有關(guān)聯(lián)性。李某家屬在申請理賠時,應(yīng)當(dāng)向保險公司提供能夠確認(rèn)保險事故性質(zhì)、原因等的相關(guān)證據(jù)和資料,但原告未能提供相應(yīng)的證明材料,致保險事故的原因、性質(zhì)難以確定,故保險公司不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。

在對案件進行詳細(xì)審理后,法院認(rèn)為,李某與日照某保險公司簽訂的保險合同合法有效,李某作為被保險人享有保險合同約定的相關(guān)保險權(quán)益。李某在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故,李某家屬作為保險合同約定的受益人,在被保險人李某身故后有權(quán)向日照某保險公司主張保險金。

涉案保險條款對“意外傷害”的定義為:遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害……法院認(rèn)為,保險公司雖辯解因保險事故發(fā)生后,原告方未及時通知被告,且未提交相應(yīng)的證據(jù)證實保險事故發(fā)生的具體經(jīng)過等,致使保險事故的原因、性質(zhì)等難以確定,故被告不承擔(dān)理賠責(zé)任,但根據(jù)“120”指揮調(diào)度信息反饋表和村委會出具的證明,證實李某在上廁所時摔倒,造成頭外傷,且在送往醫(yī)院途中死亡,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定原告提供的上述證據(jù)已達(dá)高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn),可以證實李某摔倒死亡屬于突發(fā)、非本意和非疾病的外來傷害,因此,李某屬于保險合同約定的“意外傷害”死亡。

據(jù)此,日照市東港區(qū)人民法院一審判令保險公司給付原告保險金5萬元。該案宣判后,保險公司提起上訴,二審法院審理后駁回上訴,維持原判。