交通事故因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX，男，XX年5月1日生，漢族，居民，住XXXX村。手機(jī)號(hào)碼：XXXXX。

被申請(qǐng)人：XXXX，男，1XX年2月3日出生，漢族，居民，住XXX村吳公巷X號(hào)。手機(jī)號(hào)碼：XXXX。

申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)法院指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案被申請(qǐng)人XXX在醫(yī)院治療疾病與本次交通事故是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由：

被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，貴院已立案。被申請(qǐng)人老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病到醫(yī)院治療，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人治療自身疾病非事故引起，所產(chǎn)生的費(fèi)用不屬申請(qǐng)人就本事故的理賠范圍，理由如下：

1、本次事故導(dǎo)致被申請(qǐng)人腳部受皮外傷，并沒有造成原告老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病;2、事故事發(fā)時(shí)間為2014年8月12日，急診時(shí)明確現(xiàn)病史為三輪車壓致左下肢麻木，無人事不醒、無大汗淋漓、無頭暈頭痛、無惡心嘔吐、無胸悶氣促、無腹脹腹痛、無二便失禁，左下肢活動(dòng)受限并未記載有其他癥狀。體格檢查時(shí)也發(fā)現(xiàn)老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病，而癲癇記載是在2014年12月份，相差多達(dá)4個(gè)月之久，完全可以推斷被申請(qǐng)人傷情與原告無關(guān)，上述的其他疾病也與原告無關(guān)。被申請(qǐng)人只是借著本次交通事故一并進(jìn)行治療和檢查。

綜上，申請(qǐng)法院指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案被申請(qǐng)人的老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病與本次交通事故是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

此致

XXXX人民法院

申請(qǐng)人：

年月日