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意外傷害保險理賠申請書怎么寫
意外傷害保險理賠申請書怎么寫
案件登錄號：
申請事項
住院醫(yī)療(?)?意外醫(yī)療(?)?門診醫(yī)療(?)?住院安心(?)
死?亡(?)?殘?疾(?)?重?疾(?)?其?它(?)
被保險人姓名
性別
年齡
身份證號碼
單位名稱
職業(yè)
事故經(jīng)過
事故日期
原因
地點
現(xiàn)狀
事故是否已通知本公司?□?是?請注明日期：?年?月?日?□?否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)
事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理?□?是?(請附材料)?□否
事故者如身故，是否已檢驗死因?□?是?(請附材料)?□否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，?□?是?□否
若是，請具體說明：
申請人姓名
聯(lián)系電話
與被保險人關(guān)系
□?配偶?□本人
□?父母/子女□監(jiān)護人
理賠通知送達地址
郵編
如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式：?1、銀行轉(zhuǎn)帳?2?、委托?(單位/個人)?3、自領(lǐng)
開戶銀行
戶名(限申請者本人)
帳號
鄭重聲明：
1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;
2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字：
年?月?日
投保單位證明：
投保單位簽章：
年?月?日
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