一、工傷事故證人證言范文

工傷認(rèn)定證人證言范本

本人證明:

×年×月×日×?xí)r許，我在×××(地點(diǎn))做×××?xí)r，看到×××因×××原因，不慎×××(受到的具體傷害)。

以上所述屬實(shí)，否則愿負(fù)法律責(zé)任。

簽字(按手印):

年月日

二、工傷認(rèn)定需要提交哪些證據(jù)

(1)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門(mén)出具的查詢(xún)證明。

(2)職工死亡的，提交死亡證明。

(3)屬于在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;及工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

(4)屬于在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;提交公安部門(mén)的證明或者人民法院的判決或者其他證明。

(5)屬于因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明。

(6)屬于在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的;提交公安交通管理部門(mén)的證明;不屬于公安交通管理部門(mén)處理的，提交相關(guān)部門(mén)的證明;

(7)屬于在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

三、工傷認(rèn)定表填寫(xiě)說(shuō)明

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類(lèi)表填寫(xiě)(見(jiàn)附表一)。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)(附病歷)。

6、職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類(lèi)別按事故分類(lèi)表(見(jiàn)附表二)填寫(xiě)。

8、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話(huà)。

四、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

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