××××人民法院
民事裁定書
(××××)……民保令……號(hào)
申請(qǐng)人×××
被申請(qǐng)人×××
(以上寫明當(dāng)事人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)
申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××申請(qǐng)人身安全保護(hù)令一案,本院于××××年××月××日立案后進(jìn)行了審查。現(xiàn)已審查終結(jié)。
申請(qǐng)人×××稱,……(概述申請(qǐng)人主張的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。
本院經(jīng)審查認(rèn)為,……(寫明作出人身安全保護(hù)令的理由)?!痢痢恋纳暾?qǐng)符合人身安全保護(hù)令的法定條件。
依照《中華人民共和國(guó)反家庭暴力法》第二十六條、第二十七條、第二十八條、第二十九條規(guī)定,裁定如下(以下寫明人身安全保護(hù)令的一項(xiàng)或者多項(xiàng)措施):
一、禁止被申請(qǐng)人×××對(duì)×××實(shí)施家庭暴力;
二、禁止被申請(qǐng)人×××騷擾、跟蹤、接觸×××及其相關(guān)近親屬;
三、責(zé)令被申請(qǐng)人×××遷出×××的住所;
四、……(寫明保護(hù)申請(qǐng)人人身安全的其他措施)。
本裁定自作出之日起×個(gè)月內(nèi)有效。人身安全保護(hù)令失效前,人民法院可以根據(jù)申請(qǐng)人的申請(qǐng)撤銷、變更或者延長(zhǎng)。被申請(qǐng)人對(duì)本裁定不服的,可以自裁定生效之日起五日內(nèi)向本院申請(qǐng)復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行。
如×××違反上述禁令,本院將依據(jù)《中華人民共和國(guó)反家庭暴力法》第三十四條規(guī)定,視情節(jié)輕重,處以罰款、拘留;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
審判長(zhǎng)×××
審判員×××
審判員×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對(duì)無(wú)異
書記員×××
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