1)、甲方(遺贈人姓名、住址等)、乙方(受贈人姓名、住址等)情況。

2)、甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就遺贈事宜達成如下協(xié)議：

l.甲方所有的××(寫明遺贈財產(chǎn)的基本項目及其情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為××。(寫明證明甲方擁有所有權的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應有房產(chǎn)所有權證)。

2.乙方應于每月10日前給付甲方生活費××元，醫(yī)療補助費××元(可約定其他費用)。

3.乙方應在甲方去世后3個月內(nèi)，辦理贈與財產(chǎn)的所有權轉移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕接受遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

4.甲方應負責對遺贈財產(chǎn)的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協(xié)議。

5.乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)二個月不給付費用的，甲方有權終止協(xié)議。

6.本協(xié)議自××年×月×日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

3)、、甲方：(簽字、蓋章)、乙方：(簽字、蓋章)

4)、簽名、時間。

二、遺贈扶養(yǎng)協(xié)議有哪些特征

(1)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是有償法律行為，雙方當事人都承擔一定的權利。

(2)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是雙方法律行為，必須在協(xié)議雙方當事人之間達成一致。

(3)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是要式法律行為，應以書面形式訂立。

(4)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議自簽訂時生效， 如撤銷、變更遺贈扶養(yǎng)協(xié)議必須經(jīng)當事人雙方協(xié)商一致。　　

(5)扶養(yǎng)人或集體組織與公民訂有遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，扶養(yǎng)人或集體組織無正當理由不履行，致協(xié)議解除的， 不能享有受遺贈的權利，其支付的供養(yǎng)費用一般不予補償;遺贈人無正當理由不履行，致協(xié)議解除的，則應償還扶養(yǎng)人或集體組織支付的供養(yǎng)費。

當事人雙方履行責任和義務后，應按照法律規(guī)定在設立人死亡后辦理遺產(chǎn)的繼承。繼承時還應出示合法的遺囑扶養(yǎng)協(xié)議，其他繼承人員對遺贈扶養(yǎng)協(xié)議有異議的，可以向當?shù)氐娜嗣穹ㄔ哼M行訴訟辦理，保護自己的繼承權益。

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