醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表(含醫(yī)療廣告成品樣件表)

申請(qǐng)日期：年月日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第一名稱法定代表人

(主要負(fù)責(zé)人)

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)發(fā)證衛(wèi)生

行政部門

校驗(yàn)有效期自年月日起，至年月日止

地址

郵編電話

床位數(shù)傳真

診療科目

接診時(shí)間

所有制形式機(jī)構(gòu)類別

發(fā)布媒體類別□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他----------廣告時(shí)長

(影視、聲音)秒

提交申請(qǐng)

材料目錄1、醫(yī)療廣告成品樣件(附后，共頁)

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件

經(jīng)辦人聯(lián)系電話

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽名___________________加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章

年月日

申請(qǐng)受理號(hào)______________

醫(yī)療廣告成品樣件

提交日期：年月日

廣告主情況第一名稱

地址

機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話

擬發(fā)布媒體種類□影視□廣播□報(bào)紙□期刊□戶外

□印刷品□網(wǎng)絡(luò)□其他-----------

廣告成品樣件粘貼處：

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)(審查機(jī)關(guān)蓋章)

注:1、廣告成品樣件：影視廣告提供腳本，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。應(yīng)標(biāo)注醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

2、申請(qǐng)審批時(shí)需提交文本書一式二份。廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。核準(zhǔn)后，本文書一份審查機(jī)關(guān)存檔，一份交醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療廣告審查證明》一并作為審定憑證。

附件2：

江西省醫(yī)療廣告審核表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

申請(qǐng)受理號(hào)

縣級(jí)衛(wèi)生行政部門審查意見

負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章

年月日

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門審查意見

負(fù)責(zé)人簽字：?jiǎn)挝簧w章

年月日

省衛(wèi)生廳承辦處室意見承辦人意見

年月日

處室領(lǐng)導(dǎo)意見

年月日

廳領(lǐng)導(dǎo)意見

年月日

相關(guān)附件: