【簡要案情】

原告張某，男，35歲，因上排四顆牙齒間隙較大一直有修復(fù)之心，2007年4月28日被某醫(yī)院(被告)廣告所吸引，來院咨詢。被告接診醫(yī)生對患者極力鼓吹所謂的手術(shù)效果，并慫恿患者上下排一起做，在其一再勸說下，患者同意當(dāng)天就接受手術(shù)，但手術(shù)范圍僅為上排四顆。令人氣憤的是被告醫(yī)生術(shù)中未經(jīng)患者同意，擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，將患者上下兩排一共15顆牙齒全都做了打磨，并且全部打磨過度，造成患者當(dāng)時5顆牙齒漏髓，其中3顆術(shù)中做了根管(有一顆根管手術(shù)還超填)。麻醉過后，患者痛苦不堪，之后幾個月，15顆牙齒相繼出現(xiàn)牙髓反應(yīng)和漏髓，期間患者飽受折磨，數(shù)次在省、市口腔醫(yī)院就診，目前15顆牙齒全都做了根管，成為死髓牙，今后不得不依靠牙冠維持正常牙齒功能。

2007年9月，原告訴至法院，要求被告賠償醫(yī)療費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)以及精神損害撫慰金等。

【訴辯意見】

患方認(rèn)為：醫(yī)方嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán)，且手術(shù)操作嚴(yán)重不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故，并應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

醫(yī)方認(rèn)為：我院對患者診療行為符合常規(guī)，不存在醫(yī)療過錯，不構(gòu)成醫(yī)療事故。

【鑒定結(jié)論】

受法院委托，醫(yī)學(xué)會于2008年2月25日出具了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論為四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。

鑒定書分析意見為：

根據(jù)臨床資料及現(xiàn)場調(diào)查分析，患者口腔病情較復(fù)雜，醫(yī)方所提供的模型反映除前牙有間隙外還存在深覆牙合，咬合緊。

醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失行為：1、病歷書寫不規(guī)范;2、考慮欠周詳，設(shè)計方案不當(dāng)，匆忙進(jìn)行治療導(dǎo)致牙髓炎、牙齒疼痛;3、根據(jù)病歷記載情況，關(guān)閉間隙只需磨12顆牙，多磨了3顆牙;4、違反操作常規(guī)，該病例應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行根管治療。

對患者的醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)建議：烤瓷牙冠修復(fù)以重建咬合功能，恢復(fù)外形。

雙方未申請重新鑒定。

【醫(yī)事法律分析】

一、醫(yī)方術(shù)后補(bǔ)寫門診病歷不具有合法性

二、被告嚴(yán)重侵犯患者知情同意權(quán)

三、被告手術(shù)操作嚴(yán)重不當(dāng)

四、關(guān)于損害后果

本案鑒定為四級醫(yī)療事故，根據(jù)《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，四級醫(yī)療事故沒有傷殘等級，但患者又明確存在牙齒功能的缺失，如何解決這一矛盾，鑒定專家給出了醫(yī)學(xué)建議：烤瓷牙冠修復(fù)以重建功能和恢復(fù)外形，所以這一建議是對四級醫(yī)療事故的補(bǔ)充，因此，牙冠的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入損害后果。

五、被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任

患方認(rèn)為本案被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，理由有三點：

(一)對未經(jīng)同意的11顆牙來說，當(dāng)然屬于全部責(zé)任

市級鑒定認(rèn)定主要責(zé)任的原因，是其分析意見第一段，患者"口腔病情復(fù)雜"，故而出現(xiàn)了這樣的后果醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任，但是這一認(rèn)定必須有一個前提，那就是患者同意做美容，如果患者沒有美容的意愿，那么不管口腔情況在牙科醫(yī)生眼里是多么的病情復(fù)雜，它也不屬于醫(yī)療干涉的范圍，因為這畢竟是美容，而不是治病。

那么對于本案患者當(dāng)時究竟同意磨幾顆，患方的意見是應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為4顆，理由有二：

1、美容手術(shù)術(shù)前應(yīng)當(dāng)簽署手術(shù)同意書，但被告未能提供同意書，根據(jù)舉證責(zé)任，被告有義務(wù)證明患者當(dāng)時同意磨幾顆，因其舉證不能，所以應(yīng)當(dāng)采信原告的說法，即只同意磨4顆。

2、鑒定分析意見指出的"根據(jù)病歷記載，多磨了3顆"，這一表述只涉及技術(shù)問題，不涉及知情同意，故而不能以此為依據(jù)認(rèn)為只是多磨了3顆，更何況，該病歷為磨完兩天之后才補(bǔ)寫，其主訴"要求修復(fù)前牙間隙"明顯將原告同意的范圍擴(kuò)大，所以不能根據(jù)事后補(bǔ)記的病歷，來判斷當(dāng)時可以磨幾顆。

由此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定患者當(dāng)時只同意磨4顆，而美容醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)原則中第一條就是知情同意原則，被告未經(jīng)同意擅自打磨，并且全部磨壞，對此當(dāng)然應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任。

(二)同意磨的4顆牙，同樣也是全部責(zé)任

第一次開庭證據(jù)交換時，被告曾提過這樣一個觀點，說原告牙釉質(zhì)很薄，髓腔大，很容易穿髓，如果這一點屬實，那么手術(shù)就是違反了禁忌癥，因為根據(jù)規(guī)范，髓腔大修行易引起穿髓的牙明確屬于手術(shù)禁忌。在手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)攝X線片，以了解牙釉質(zhì)厚度，被告沒有攝片，違反禁忌實施手術(shù)，這也正是鑒定分析意見指出的"考慮欠周詳，設(shè)計方案不當(dāng)，治療匆忙"，如果術(shù)前攝片，就可以避免手術(shù)，也就可以避免損害后果。因此，被告當(dāng)然應(yīng)當(dāng)對打磨過度的后果承擔(dān)全部責(zé)任。

(三)雖然鑒定結(jié)論是主要責(zé)任，但是讓原告承擔(dān)次要責(zé)任，沒有依據(jù)

《民法通則》第131條"受害人對于損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵害人的民事責(zé)任。"，本案原告對自己的損害后果沒有任何過錯，其來院只是咨詢，經(jīng)被告鼓動慫恿，同意做4顆牙齒的美容，被告違反操作規(guī)范，盲目手術(shù)，且未經(jīng)原告同意擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍，導(dǎo)致原告15顆牙全部死去，不得不靠牙冠維持功能，這一后果完全是被告過錯所致，被告對此當(dāng)然應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

以上是醫(yī)療糾紛案例的分析，希望能夠?qū)Υ蠹矣兴鶐椭?/p>