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工傷傷殘待遇委托書怎么寫?

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-10 · 858人看過

一、工傷傷殘待遇委托書怎么寫?

XXX市人力資源和社會(huì)保障局XX科:茲委托我公司XXX(身份證號(hào):XXXX)到你處來辦理我公司XXX(傷者)的工傷認(rèn)定及相關(guān)后續(xù)事宜,望接洽委托。

此致

委托人:XXX公司

委托時(shí)間:XXX

有效期:

二、工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表怎么填寫.以及賠償?

一申請(qǐng)材料

1、《工傷認(rèn)定書》或《確認(rèn)意見書》復(fù)印件;

2、《鑒定結(jié)論書》復(fù)印件;

3、工傷醫(yī)療費(fèi)用憑證:

(1)門、急診治療工傷的應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)(含費(fèi)用清單)、門急診病歷原件及復(fù)印件;

(2)住院治療工傷的應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)(含費(fèi)用清單)、出院小結(jié)原件及復(fù)印件;

(3)工傷醫(yī)療費(fèi)用以現(xiàn)金方式結(jié)算的,還須提供醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的審核憑證;

(4)職業(yè)病患者在職業(yè)病醫(yī)院以現(xiàn)金方式結(jié)算的門、急診醫(yī)療費(fèi)用,應(yīng)提供職業(yè)病醫(yī)院出具的門、急診醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)(含費(fèi)用清單)。

4、 待遇享受人有效身份證復(fù)印件(第二代身份證須正、反面復(fù)印,下同),及其在本市開立的本人實(shí)名制銀行結(jié)算賬戶卡(折)復(fù)印件[可選擇工商銀行、上海銀行、浦發(fā)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、郵儲(chǔ)銀行之一];在異地居住的待遇享受人選擇郵匯方式的,還應(yīng)提供郵匯地址、郵政編碼等基本信息;

5、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付憑證原件;

6、根據(jù)工傷職工的不同情況,還應(yīng)分別提供下列材料:

(1)對(duì)于工傷職工配置輔助器具的,應(yīng)提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》復(fù)印件和配置輔助器具費(fèi)用支付票據(jù)原件;

(2)對(duì)于非全日制從業(yè)人員(小時(shí)工)、協(xié)保人員,應(yīng)提供與承擔(dān)工傷責(zé)任的用人單位簽定的有效勞動(dòng)合同或勞務(wù)協(xié)議或用工登記名冊(cè)復(fù)印件以及工傷職工負(fù)傷前12個(gè)月的工資性收入憑證;

(3)對(duì)于用人單位發(fā)生變化的工傷職工,企業(yè)單位的須提供承繼單位愿意承擔(dān)工傷責(zé)任的書面證明及上級(jí)主管部門的批文或分立、合并及轉(zhuǎn)讓的相關(guān)證明材料;機(jī)關(guān)單位的須提供《干部介紹信》或《商調(diào)函》;事業(yè)單位的須提供組織調(diào)動(dòng)的相關(guān)證明材料;

(4)對(duì)于委托他人辦理工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)手續(xù)的,須提供委托書和被委托人的身份證原件及復(fù)印件(由用人單位申領(lǐng)的除外);

(5)對(duì)于因第三人的侵權(quán)行為被認(rèn)定為工傷的,須提供《交通事故賠償調(diào)解書》復(fù)印件、《人民法院調(diào)解書》復(fù)印件或其他有效證明材料;

(6)對(duì)于因工致殘一級(jí)至四級(jí)非城鎮(zhèn)戶籍外來從業(yè)人員選擇一次性領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇的,還須提供本人戶口簿(須復(fù)印有戶籍信息和本人信息的頁面)或戶籍證明原件及復(fù)印件;

(7)對(duì)于申領(lǐng)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的,還須提供下列材料:

①5-6級(jí)工傷職工,用人單位須提供書面情況說明(加蓋用人單位公章)及本人提出解除勞動(dòng)合同(含不再續(xù)簽勞動(dòng)合同)的申請(qǐng)材料(如辭職報(bào)告等)原件及復(fù)印件;

②7-10級(jí)工傷職工,用人單位須提供書面情況說明(加蓋用人單位公章)及本人或單位提出解除勞動(dòng)合同(含不再續(xù)簽勞動(dòng)合同)的有關(guān)證明材料(如辭職報(bào)告、退工單等)原件及復(fù)印件;

③45周歲以上5-10級(jí)女性工傷職工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的,用人單位須提供該工傷職工是否從事管理或技術(shù)崗位的書面情況說明(加蓋用人單位公章)。

(8) 用人單位若提出已墊付部分工傷保險(xiǎn)待遇的,須提供由工傷職工簽收的已墊付的相關(guān)憑證。

工傷待遇的委托書,首先是需要由本人進(jìn)行簽字,且確定好本人的相關(guān)信息和代理人的相關(guān)信息。醫(yī)院確定該委托書如果是真實(shí)有效的話,將會(huì)有委托人來進(jìn)行處理相關(guān)關(guān)于工傷的法律和醫(yī)療方面的問題。以此來保證當(dāng)事人的全部利益。



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