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寧波
人身損害賠償協(xié)議書范本
人身損害賠償協(xié)議書
甲方：________，性別：_______，漢族_______，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為:________，聯(lián)系電話：________。
乙方：___________，性別：________，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住________，身份證號碼為:________，聯(lián)系電話________。
***年**月**日，甲、乙雙方在************************************?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)人民幣******元(大寫：*****元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險理賠手續(xù)。
二、甲方王*勛今后左腿出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方王*勛今后不得再因此事追究乙方杜*冰的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。
甲方：________乙方：________
監(jiān)督單位：________
監(jiān)督單位名稱________
(蓋章)
________年________月________日立
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