一、撰寫醫(yī)療事故司法鑒定陳述書怎么寫？

陳述人(原告)：劉某

代理律師：張某

醫(yī)療機構(gòu)(被告)：某縣人民醫(yī)院

劉某訴某縣人民醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案，經(jīng)某縣人民法院立案審理，被告某縣人民醫(yī)院申請作醫(yī)療過錯司法鑒定，由法院委托云南鼎豐司法鑒定中心進行鑒定，現(xiàn)患方就醫(yī)方某縣人民醫(yī)院對劉某某(該例醫(yī)療糾紛的患者，已死亡)的診療過程存在的過錯及該過錯與劉某某的死亡結(jié)果之間存在的因果關(guān)系作如下陳述：

2008年4月15日，患者劉某某到某縣人民醫(yī)院就診，以"冠心病、心律失常、快速房顫，心功能2級并腦栓塞"收住該院心血管內(nèi)科治療，該科醫(yī)生在給患者同時合用抗凝血藥物及阿司匹林腸溶片治療期間未嚴密監(jiān)測凝血功能，導(dǎo)致死者用藥16天后出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙，從而誘發(fā)顱內(nèi)出血。而于患者第一次出院僅5天后患者再次就診于某縣人民醫(yī)院并以"腦出血"收住該院神經(jīng)內(nèi)科治療，但該科在對患者的治療過程中亦嚴重違反了診療護理規(guī)范和常規(guī)導(dǎo)致患者病情加重，經(jīng)搶救無效而于2008年5月15日20時死亡。陳述人認為：

一、某縣人民醫(yī)院沒有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)而導(dǎo)致患者腦出血的發(fā)生，違反診療規(guī)范及常規(guī)，存在明顯的過錯。

1.華法林應(yīng)用過量易導(dǎo)致自發(fā)性出血，最嚴重者為顱內(nèi)出血，應(yīng)密切觀察(見藥理學(xué)第七版286頁)。被告在給受害人劉某某使用華法林治療過程中未告知患者使用華法林過程中可能會導(dǎo)致顱內(nèi)出血的不良反應(yīng)，嚴重的侵犯了原告的知情權(quán);

2.口服華法林必須定期監(jiān)測INR，除用藥前常規(guī)測定INR外，第三天應(yīng)當再次測定INR并根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整華法林的劑量，之后應(yīng)每四周查1次INR(見內(nèi)科學(xué)第七版366頁);華法林應(yīng)用期間必須測定凝血酶原時間，一般控制在18-24s(正常為12s)較好，并據(jù)此調(diào)整劑量(見藥理學(xué)第七版286頁)。結(jié)合病歷，被告除2008年4月17日給患者進行過一次凝血酶原時間及INR測定外，沒有常規(guī)在用藥第三天及其他時間進行INR再次測定以根據(jù)情況調(diào)整用藥，嚴重的違法了診療護理常規(guī)，存在明顯的過錯。正是由于被告未盡到使用華法林過程中應(yīng)定期監(jiān)測INR及測定凝血酶原時間以便及時調(diào)整用藥的注意義務(wù)而導(dǎo)致患者腦出血的發(fā)生。

3.使用華法林應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)癥，并評價患者的出血風險，盡量避免與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用(見內(nèi)科學(xué)第七版366頁);低分子肝素鈣與阿司匹林等非甾體類抗炎藥、右旋糖酐等合用，可增加出血危險(見低分子肝素鈣注射液說明書)。被告明知同時使用華法林、低分子肝素鈣和阿司匹林治療時可增加出血風險亦未采取適當措施以避免，而在患者入院后即同時給患者使用華法林、低分子肝素鈣及拜阿司匹林片進行治療，是被告沒有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)而導(dǎo)致受害人腦出血的發(fā)生，如果被告采取適當措施盡量避免上述三種藥物同時應(yīng)用，那么就不會導(dǎo)致患者腦出血的發(fā)生，被告醫(yī)院存在明顯的過錯。

4.被告在患者出院時也未告知患者應(yīng)當定期復(fù)查INR及測定凝血酶原時間。

二、某縣人民醫(yī)院在患者發(fā)生腦出血后采取的治療護理措施不當導(dǎo)致患者顱內(nèi)出血加重以致死亡。

1.華法林如用量過大引起腦出血時，應(yīng)當立即停藥并緩慢靜脈注射大量維生素k或輸新鮮血(見藥理學(xué)第七版286頁);腦出血如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素k1拮抗(見神經(jīng)病學(xué)第六版191頁腦出血的止血治療)。結(jié)合患者病歷資料可知，被告在患者2008年5月2日入院的當天已經(jīng)知道患者近期正在服用華法林片，且當天復(fù)查的凝血功能已經(jīng)顯示患者存在明顯的凝血功能障礙，但被告醫(yī)院卻視而不見，未給患者使用維生素k1拮抗或輸新鮮血進行治療，從而導(dǎo)致患者右側(cè)小腦出血加重，直到5月5日8：20患者出現(xiàn)呼吸衰竭時被告才給予患者使用了少量的維生素k1治療，但已經(jīng)錯過了最佳的治療時機。如果被告能夠及時使用維生素k1拮抗或輸新鮮血進行治療那么患者就不會因為腦出血加重而搶救無效死亡。

2.甘露醇注射液在慢性心功能不全時禁用，活動性顱內(nèi)出血者禁用(見藥理學(xué)第七版239頁);硝酸甘油注射液在顱內(nèi)壓增高時禁用(見硝酸甘油注射液說明書)。但被告在2008年5月2日患者入院時已經(jīng)明確診斷為：腦出血(右側(cè)小腦);腦梗塞后遺癥期;冠心病心臟擴大心房纖顫 心功能2級的情況下仍然給患者每天3次的使用甘露醇注射液進行治療，且在5月5日患者腦出血加重顱內(nèi)壓增高的情況下仍然給患者使用硝酸甘油注射液進行治療，被告在給患者進行治療的過程中明顯的違反了甘露醇注射液和硝酸甘油注射液的禁忌癥，從而導(dǎo)致患者病情加重以致死亡。

3.結(jié)合患者已知病歷，被告在明知患者凝血功能測定結(jié)果異常及頭顱CT示“右側(cè)小腦出血”的情況下，無?？茣\，無針對凝血功能障礙的診斷，同時也無凝血功能的復(fù)查，且未及時下達病危通知書(直到5月5日才下達)，嚴重的違反了醫(yī)療機構(gòu)的診療護理常規(guī)，存在明顯的過錯。

4.結(jié)合患者已知病歷，被告在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時沒有進行血氣分析檢測及血氧飽和度監(jiān)測，因而也沒有根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整患者的吸氧濃度，被告在治療過程中存在明顯的過錯，由于被告的不規(guī)范治療促進了患者的死亡。

5.從某縣人民醫(yī)院護理記錄單第7頁可以看出，被告護理人員采用刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，有意掩蓋患者當時真實的病情變化情況，違反了病歷書寫規(guī)范的相關(guān)規(guī)定，屬于違法行為。由于掩蓋了患者的真實病情，給患者的搶救治療帶來了嚴重的后果，可能誤導(dǎo)了患者的治療而導(dǎo)致患者的死亡。

6.從某縣人民醫(yī)院護理記錄單第6頁可以看出，護理人員在5月5日03：30給患者肌肉注射了維生素k1一次，但結(jié)合被告的長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單可以看到醫(yī)生當時并沒有醫(yī)囑給患者使用維生素k1治療。被告護理人員在無醫(yī)師醫(yī)囑的情況下私自給患者實施治療，該行為明顯違反了診療護理規(guī)范、常規(guī)，被告醫(yī)院存在明顯的過錯。

三、關(guān)于患者的高血壓：

患者既往無高血壓病史，2005年4月15日第一次住院期間進行過一次血壓測定為160/70mmHg,僅憑一次血壓測定是不能就確診為高血壓的，被告在入院時發(fā)現(xiàn)血壓偏高在入院診斷時也沒有下高血壓待觀察的診斷，也沒有要求進行動態(tài)血壓測定以明確高血壓的診斷，且華法林在老年人慎用，高血壓時禁用(見華法林鈉片說明書)，低分子量肝素鈣在嚴重高血壓時慎用(見低分子量肝素鈣注射液說明書)，但被告醫(yī)院仍然給患者使用上述藥物，表明醫(yī)院亦承認患者沒有高血壓。在2008年5月2日患者第二次入院時測血壓為150/80mmHg,這么低的血壓要導(dǎo)致患者腦出血的發(fā)生基本是不可能的，唯一的可能就是因為被告沒有進行凝血功能測定導(dǎo)致患者腦出血的發(fā)生。

綜上所述，陳述人認為，被告在醫(yī)療活動過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療護理規(guī)范、常規(guī)，造成了患者死亡的嚴重損害后果，被告的診療行為跟患者劉某某的死亡之間存在直接因果關(guān)系，被告方應(yīng)當對劉某某的死亡承擔全部責任。

尊敬的各位專家，醫(yī)學(xué)是非常嚴謹?shù)目茖W(xué)，對醫(yī)療行為的評價更應(yīng)當嚴謹、客觀、公正，希望各位專家能客觀地指出本案中醫(yī)療行為的過失與不足，給患方一個公正的鑒定結(jié)論，以保障原告方的合法權(quán)益，從而也促使醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員自我糾錯，促進醫(yī)療水平的提高。謝謝!

此 致

XXX司法鑒定中心

患方代理陳述人：張某

20xx年6月18日

綜合上面所說的，發(fā)生了醫(yī)療事故之后一定要經(jīng)過司法鑒定才能更好的解決此事，雙方協(xié)商不下來，就完全可以走法律的程序，因此原告在做陳述書的時候一定要按照法律規(guī)定的要求來進行寫，這樣自己才會有勝訴的可能性，從而保障自己的合法權(quán)益。

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