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車禍私了協(xié)議書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-09 · 242人看過

甲方：身份證號：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

年月日時左右，甲方XXXX在XXXX路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了CT，X光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計XXX元人民幣(大寫：XXX圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費，交通費等元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時，甲方支付乙方XXX元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

簽約時間：年月日

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