1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機構(gòu)為超額完成上級公司下達的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險代理人和保險代理兼業(yè)機構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險代理人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠;兼業(yè)代理機構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關(guān)不嚴，導(dǎo)致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性;如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患;對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機構(gòu)重視對市場主體進入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日

常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實質(zhì)性標準，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產(chǎn)品是否合法;第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況;第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益;第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風。

4保險行業(yè)協(xié)會角度

一般社會公眾對保險認識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù);保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標，積極進行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強行業(yè)自律、維護公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責無法很好地實現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環(huán)境角度

保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監(jiān)督標準。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會監(jiān)督有待加強。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機構(gòu)、新聞媒體、獨立審計等機構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。