員工工傷報銷申請報告

申請人：，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.

被申請人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX

委托代理人：有無都可

請求事項：依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。

事實及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，造成申請人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人：XXX

二OOX年XX月XX日

申請人或單位：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

社會保險號：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

申報(送表)日期：

經(jīng)辦人：

填表說明及送審材料清單

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

工傷認定的材料

提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據(jù)清單》。并提交下列材料：

1、《書》復印件，或確立的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復印件;

3、醫(yī)療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);

4、兩人以上旁證證明(證人證言)。

5、屬于下列情況的還應提供相關證明材料：

(1)、因工外出期間，由于工作原因，受到或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)、屬于上下班受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《書》和《交通事故損害賠償調解書》;個人駕駛機動車發(fā)生交通事故的，需提供機動車駕駛證;

(3)、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關證明;

(4)、屬于借用、勞務輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務輸入單位的事故調查報告;并由勞動關系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關系的有效證明;勞務輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認);

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關系證明;

(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明;

6、區(qū)工傷申報經(jīng)辦部門在接到申訴人提供的材料后，認真審查，對材料完整、符合申報條件的，開具《受理通知書》，并報送市勞動和社會保障局審查認定;對不符合工傷受理范圍的，出具《不予受理通知書》。

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