工傷事故分析報告怎么寫

企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則中華人民共和國國家標準GB6442—86

(國家標準局1986年5月31日發(fā)布1987年2月1日起實施)

本標準是勞動安全管理的基礎(chǔ)標準,是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調(diào)查分析的依據(jù)。

調(diào)查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復(fù)發(fā)生。

1名詞、術(shù)語

傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

2事故調(diào)查程序

死亡、重傷事故,應(yīng)按如下要求進行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查,可參照執(zhí)行。

2.1現(xiàn)場處理

2.1.1事故發(fā)生后,應(yīng)救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。

2.1.2認真保護事故現(xiàn)場,凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。

2.1.3為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。

2.2物證搜集

2.2.1現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

2.2.2在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標簽,注明地點、時間、管理者。

2.2.3所有物件應(yīng)保持原樣,不準沖洗擦拭。

2.2.4對健康有危害的物品,應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。

2.3事故事實材料的搜集

2.3.1與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間;b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況;d.出事當天,受害者和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);e.受害人和肇事者過去的事故記錄。

2.3.2事故發(fā)生的有關(guān)事實a.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;b.使用的材料,必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析;c.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況;包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;e.個人防護措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;f.出事前受害人和肇事者的健康狀況;g.其它可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。

2.4證人材料搜集要盡快被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料,應(yīng)認真考證其真實程度。

2.5現(xiàn)場攝影

2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

2.5.3事故現(xiàn)場全貌。

2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。

2.6事故圖報告中的事故圖,應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

3事故分析

3.1事故分析步驟

3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料。

3.1.2按以下七項內(nèi)容進行分析:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB6441—86)附錄A。a.受傷部位b.受傷性質(zhì)c.起因物d.致害物e.傷害方式f.不安全狀態(tài)g.不安全行為

3.1.3確定事故的直接原因。

3.1.4確定事故的間接原則。

3.1.5確定事故的責任者。

3.2事故原因分析

3.2.1屬于下列情況者為直接原因。

3.2.1.1機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A6不安全狀態(tài)。3.2.1.2人的不安全行為:見《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》GB6441—86附錄A—A7不安全行為。

3.2.2屬于下列情況者為間接原因。

3.2.2.1技術(shù)和設(shè)計上有缺陷——工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計,施工和材料使用存在問題;

3.2.2.2教育培訓(xùn)不夠,未經(jīng)培訓(xùn),缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;

3.2.2.3勞動組織不合理;

3.2.2.4對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤;

3.2.2.5沒有安全操作規(guī)程或不健全;

3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力;

3.2.2.7其它。

3.2.3在分析事故時,應(yīng)從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。

3.3事故責任分析

3.3.1根據(jù)事故調(diào)查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領(lǐng)導(dǎo)責任者;

3.3.2在直接責任和領(lǐng)導(dǎo)責任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者;

3.3.3根據(jù)事故后果和事故責任者應(yīng)負的責任提出處理意見。

4事故結(jié)案歸檔材料在事故處理結(jié)案后,應(yīng)歸檔的事故資料如下:

4.1職工傷亡事故登記表;

4.2職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù);

4.3現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片;

4.4技術(shù)鑒定和試驗報告;

4.5物證、人證材料;

4.6直接和間接經(jīng)濟損失材料;

4.7事故責任者的自述材料;

4.8醫(yī)療部門對傷亡人員診斷書;

4.9發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;

4.10處分決定和受處分人員的檢查材料;

4.11有關(guān)事故的通報、簡報及文件;

4.12注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

附錄A

事故分析的技術(shù)方法(補充件)

A.1事故樹分析法(FaultTreeAnalysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析,對事故進行分析和預(yù)測的一種方法。事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果,按工藝流程,先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖,即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系,提供的一種表達形式。

A.2事件樹分析(EventTreeAnalysis略語為ETA事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(DecisionTree)在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā),按一定的順序,逐步分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。