醫(yī)生代患者家屬簽字是否應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任

本案系醫(yī)療機(jī)構(gòu)代患者或家屬簽字被判擔(dān)責(zé)的典型案件，此類案件一般侵犯的是患者的知情權(quán)、選擇權(quán)。從本案的判決結(jié)果來看，一審法院判決醫(yī)院最終承擔(dān)的賠償責(zé)任相對是較輕的。嚴(yán)格意義上講，本案醫(yī)方的行為不是簡單的代替患者或家屬簽字，該行為從法律上講系偽造病歷的行為。所謂偽造病歷是指，病歷本原本沒有而醫(yī)方出于某種目的而擅自制作病歷的行為，本案即是如此。而一但被認(rèn)定為“偽造”病歷，即符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：“(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料”之規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。而本案中法院在最終判決時并未適用該條的規(guī)定，而是適用自由裁量權(quán)酌情判決醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任。本案目前患者已經(jīng)提出上訴，二審還在審理過程中，二審可能直接適用侵權(quán)責(zé)任法58條之規(guī)定裁判案件。

而就本案醫(yī)方的治療行為來看，是否存在過錯，若存在過錯過錯與劉某某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系還真不好說。但是對于偽造病歷的行為，作為患方是決不能容忍的，但是患方舉證證明醫(yī)方偽造病歷實屬不易，更多的時候為了保障患方的利益，作為患者律師打組合權(quán)更為適宜，但因具體案件而異。

由于醫(yī)療糾紛系專家侵權(quán)糾紛，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時單靠患者及家是很難正確維權(quán)，更多的時候就像無頭蒼蠅，甚至很可能因為維權(quán)思路、訴訟方式的選擇不當(dāng)，而把自己帶進(jìn)死胡同，致使為自己的維權(quán)之路設(shè)立重重障礙，最終維權(quán)無門。因此，建議在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，委托專業(yè)醫(yī)療糾紛律師幫助維權(quán)為宜。

【案情回顧】

患者劉某某無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)左側(cè)腰腹痛，2013年10月隨單位組織到昆明某部隊醫(yī)院體檢，經(jīng)B超檢查示：左腎積水、左輸尿管結(jié)石。2013年10月13日昆明某部隊醫(yī)院門診以“左腎積水”將患者劉某某收入泌尿外科住院治療，入院后該院將患者病情診斷為“左側(cè)輸尿管結(jié)石伴左腎積水”。2013年10月14日該院為劉某某行“左側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)”，術(shù)中在劉某某輸尿管內(nèi)置入輸尿管支架管。術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液等治療于2013年10月17日讓劉某某出院，出院醫(yī)囑：注意休息、多飲水，避免劇烈運(yùn)動、定期復(fù)查，1月后拔輸尿管支架等。

【法院裁決】

由于兩次鑒定委托被退回后，人民法院開庭審理了本案。經(jīng)審理后人民法院認(rèn)為，本案系劉某某以醫(yī)療過錯向昆明某部隊醫(yī)院主張賠償責(zé)任?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。故醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯以及過錯與損害后果存在因果關(guān)系。本案中，由于病歷中的四份病危通知書和三份自費(fèi)耗材告知書均不是劉某某或代理人所簽，故劉某對病歷不予認(rèn)可，導(dǎo)致本案無法進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定，在此情形下，本院針對上述簽名問題對昆明某部隊醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行評價。

首先，就病危通知書而言，其是就劉某某病情的臨床診斷和病情預(yù)后向患者或家屬的告知，根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，患者有權(quán)知道其病情，故醫(yī)院未向患者或家屬告知病情侵犯了患者的知情權(quán)。同時，就本案而言，病危通知書上“劉某某”的名字并非患者或其委托人簽字，由此可推斷醫(yī)院存在代替患者簽名的行為。雖然病危通知書不涉及患者對醫(yī)療方案的選擇，不是針對患者實施的具體行為，因此就本案而言僅侵犯了患者的知情權(quán)，不能因此就判斷對患者造成了損害，但醫(yī)院代患者簽名的行為則性質(zhì)較為惡劣，其行為本身不僅意在掩蓋其未進(jìn)行告知的過錯，更是一種對患者的欺騙，因此醫(yī)院主觀上存在較大過錯。

其次，就自費(fèi)耗材告知書而言，上述告知書不僅是告知患者自費(fèi)耗材不在醫(yī)療保險報銷范圍之內(nèi)，實質(zhì)還包括了患者是否愿意選擇采用有自費(fèi)耗材的新技術(shù)來進(jìn)行治療，因此該告知書應(yīng)系醫(yī)療措施的告知和選擇。根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條的規(guī)定，醫(yī)院侵犯了患者對醫(yī)療方案的知情權(quán)和選擇權(quán)。由于上述告知書上的簽名并非患者所簽，意味著醫(yī)院對患者實施的醫(yī)療措施并未征得患者的同意，其對患者采用該醫(yī)療行為自然不具有正當(dāng)性和合法性，故醫(yī)院存在過錯。當(dāng)然，醫(yī)院代患者簽名的行為主觀上也存在較大過錯。

鑒于以上分析，由于醫(yī)院侵犯了患者對其病情的知情權(quán)，對醫(yī)療措施的知情權(quán)和選擇權(quán)，同時昆明某部隊醫(yī)院在未征得患者授權(quán)的情形下，代替患者及其家屬簽名的行為導(dǎo)致了患者對全部病歷不予認(rèn)可，最終導(dǎo)致鑒定不能，因此醫(yī)院存在過錯。

對于患者的損害后果與醫(yī)院的醫(yī)療行為是否存在因果關(guān)系的問題。首先對于患者的損害后果，由于鑒定人根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》、云南省高級人民法院《人身損害致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，患者在昆明某部隊醫(yī)院處治療的病歷以及患者在昆明醫(yī)科大學(xué)某某附屬醫(yī)院SPECT-CT圖文診斷報告得出患者七級傷殘的意見依據(jù)充分，故法院確認(rèn)患者因“左輸尿管狹窄，右側(cè)腎小球濾過功能代償性增高”已構(gòu)成七級傷殘。庭審中，醫(yī)方認(rèn)可手術(shù)引起的傷疤也會導(dǎo)致輸尿管狹窄，因此不能排除患者的輸尿管狹窄系醫(yī)方的行為導(dǎo)致。同時，正是由于醫(yī)方自行書寫病歷的行為導(dǎo)致患者對病歷真實性持有異議，最終無法通過鑒定判斷醫(yī)方除了侵犯患者知情權(quán)、選擇權(quán)之外是否還存在其他醫(yī)療行為存在過錯的情形，故醫(yī)方應(yīng)對鑒定不能承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。于此同時，考慮到上述四份病危通知書和三份自費(fèi)耗材告知書其實不會完全導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)不能對醫(yī)方的醫(yī)療行為從技術(shù)層面進(jìn)行判斷，故在此情形下，醫(yī)方不宜對患者的損失承擔(dān)全部賠償責(zé)任。至于醫(yī)方申請對患者的病例進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主張，因患者對病歷的真實性存疑，醫(yī)學(xué)會并不會予以受理;同時患者已明確表示主張醫(yī)療過錯責(zé)任，故本院對醫(yī)方的申請不予以準(zhǔn)許。綜上，本院酌情判令由醫(yī)方對患者的上述治療及因此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。據(jù)此，人民法院判決昆明某部隊醫(yī)院賠償劉某某各項損失共計約20萬元。