一、代理詞如下

李xx代理詞

審判長、審判員：

某律師事務(wù)所接受李xx的委托，就李xx訴河南科技大學(xué)第x附屬醫(yī)院人身權(quán)損害賠償糾紛一案，指派我作為李xx的訴訟代理人，依法出庭，參加訴訟，現(xiàn)根據(jù)本案事實和有關(guān)法律發(fā)表以下代理意見：

(一)、本案事實清楚、簡單、明了：

根據(jù)李xx在被告醫(yī)院的住院病歷可知：原告因左側(cè)肢體麻木，自行治療后癥狀明顯減輕，經(jīng)MRI檢查被診斷為腔隙性腦梗塞，步態(tài)平穩(wěn)，步入病房，不影響日常生活，被告對李xx入院臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，原告入住被告醫(yī)院時病情輕微而穩(wěn)定。但是，經(jīng)過被告診治，原告病情不僅沒有好轉(zhuǎn)反而出現(xiàn)嚴(yán)重“病情變化”，被告在未對“病情變化”進(jìn)行必要的檢查以明確診斷情況下，即給予溶栓治療，而實施該溶栓措施是有明確規(guī)范要求的(包括CT排除腦出血、患者本人或者家屬簽字同意等，見普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第5版第140頁)，被告在沒有進(jìn)行任何鑒別診斷、沒有排除腦出血、沒有考慮是否是適應(yīng)癥、有無禁忌癥、更沒有告知溶栓治療的風(fēng)險和患者或者家屬簽字同意的情況下，盲目溶栓后導(dǎo)致“腦出血”或者可能是加重腦出血，而在發(fā)生腦出血后不僅不積極處置，反而貽誤治療時機(jī)，在1月29日CT檢查發(fā)現(xiàn)患者腦出血后直到2月5日下午才進(jìn)行顱內(nèi)碎吸術(shù)，顯然不符合腦出血的急救原則，貽誤治療時機(jī)，最終造成原告二級傷殘的嚴(yán)重后果。

(二)、被告的醫(yī)療行為存在的嚴(yán)重的原則性診療錯誤

1、被告對原告的入院診斷是盲目的和錯誤的

被告僅根據(jù)原告的MRI檢查，而其他檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常(見護(hù)理記錄第1頁：患者于17：40平診入院，神志清，心電圖示：大致正常，血常規(guī)、生化及凝血四項結(jié)果大致正常)即對原告作出診斷為：

1、急性腦梗死;

2、冠心病、心律不齊——房顫。該診斷顯然是盲目的和錯誤的：

(1)僅僅憑借頭顱MRI(核磁共振)檢查，結(jié)合5天前出現(xiàn)肢體麻木、自服大活絡(luò)丹后緩解，即診斷為急性腦梗死，而腦梗死并不是一個具體的病名(診斷名稱)，它是缺血性腦卒中的統(tǒng)稱，有腦血栓形成、腔隙性梗塞、腦栓塞等三個病(見普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第5版第134頁)，該三個病的治療方法各不相同(見BNC腦血管病臨床指南第41～45頁)。因此，急性腦梗死的診斷是盲目而不確切的;

(2)而冠心病、心律不齊——房顫的診斷更是缺乏診斷根據(jù)，原告體格檢查時的“心率81次/分，律齊”(見住院病歷首頁“體格檢查”)和心電圖大致正常怎么就能診斷為“冠心病、心律不齊——房顫”?且既然診斷有心律不齊，為何在醫(yī)囑中沒有任何抗心律失常的藥物予以治療?顯然被告的第二個診斷是在編造疾病。

2、被告在對李xx的治療上存在嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任

(1)多重用藥，不符合科學(xué)用藥原則。被告用藥主要有：阿司匹林片、尼莫地平片、血栓通注射劑、**格雷鈉注射液、依達(dá)拉奉注射劑等，院方病歷中取消了阿司匹林、**格雷鈉是院方在篡改病歷(2008年1月28日護(hù)理記錄單：靜脈點滴及口服抗血小板聚集藥物。足以證明被告對原告使用了抗血小板聚集藥物阿司匹林)。在住院一日清單中可以看出，上述藥物均有收費記錄，不可能在患者沒有用藥情況下，醫(yī)院還要收費，因此，被告存在藥物堆砌治療，根本不符合用藥科學(xué)和安全的原則。

(2)被告嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任不僅表現(xiàn)在不科學(xué)用藥治療上，而且還表現(xiàn)在病歷記錄上，原告在當(dāng)晚用藥后導(dǎo)致病情變化，但病程記錄只字未提。而作為一級護(hù)理(見長期醫(yī)囑第1頁)，按照規(guī)定，護(hù)士每隔15～30分鐘應(yīng)當(dāng)巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居，并進(jìn)行詳細(xì)記錄等。但患者入院第一天的護(hù)理記錄單中未見任何巡視記錄，沒有出入量記錄，尤其是沒有“病情變化”時的病情狀態(tài)記錄和生命體征記錄，更沒有溶栓后的觀察記錄。

(3)正因為被告在對原告入院后的治療上存在嚴(yán)重錯誤和不負(fù)責(zé)任才導(dǎo)致原告“病情變化”。在原告家屬向值班大夫報告“病情變化”時，被告不是積極查找病因及進(jìn)行檢查以確定病情后再行治療，而是在沒有排除腦出血、也沒有分析是否溶栓適應(yīng)癥、有無溶栓禁忌癥情況下不分青紅皂白盲目溶栓，對于使用尿激酶溶栓，因其有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險，用藥后應(yīng)監(jiān)測凝血時及凝血酶原時間(見普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第5版第140頁)，且根據(jù)溶栓時注意事項：溶栓治療時應(yīng)將患者收到ICU進(jìn)行監(jiān)測;并每15分鐘一次神經(jīng)功能評估，直至24小時;患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時，應(yīng)立即停止溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查等(見中國腦血管并防治指南第33頁)。而被告在溶栓時沒有進(jìn)行任何形式的監(jiān)測和記錄，更沒有針對原告出現(xiàn)的煩躁不安采取任何處置治療措施(見1月29日護(hù)理記錄：患者夜間間斷出現(xiàn)煩躁不安、左側(cè)肢體麻木無力。1月29日主觀病歷記錄：患者夜間出現(xiàn)意識模糊、言語重復(fù)、煩躁。但醫(yī)囑單中未見任何針對性治療措施)。

(4)在發(fā)現(xiàn)原告腦出血后，被告并未積極選擇首選的手術(shù)治療措施，而是貽誤治療時機(jī)，直至腦出血9天后才進(jìn)行了手術(shù)治療。

3、被告在李xx“病情變化”時，沒有及時反思自己的診療不足，在沒有完善各項檢查，更沒有排除腦出血的可能性情況下，違反診療原則盲目溶栓。

(1)正是由于被告不符合科學(xué)、安全的用藥原則，李xx的“腔隙性腦梗塞”才在被告的治療下轉(zhuǎn)化為“腦出血”，發(fā)生了“病情變化”，此時的“病情變化”究竟是原發(fā)病情加重還是病情發(fā)生了轉(zhuǎn)化?病人的體征、癥狀表現(xiàn)又是什么?被告依據(jù)什么作出了什么診斷?被告當(dāng)日病歷中無任何記載。但根據(jù)1月29日7：00點鐘護(hù)理記錄：“患者夜間間斷出現(xiàn)煩躁不安、左側(cè)肢體麻木無力”。1月29日主觀病歷記錄：“患者夜間出現(xiàn)意識模糊、言語重復(fù)、煩躁”?？梢钥闯鲈娈?dāng)晚被院方藥物堆砌治療后，出現(xiàn)了意識障礙、煩躁不安、單側(cè)肢體麻木無力，顯然符合腦出血的特征，并在1月29日的CT檢查得以證實是腦出血。但是被告對于原告的病情變化做出了錯誤的判斷，認(rèn)為是TIA發(fā)作(見1月29日、1月30日追記主觀病歷)，而對于TIA發(fā)作，溶栓是絕對的禁忌(見普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第5版第140頁)，顯然被告的溶栓行為存在嚴(yán)重的原則性診療錯誤。被告作為當(dāng)?shù)貫閿?shù)不多的一家大型醫(yī)院，難道竟然對TIA發(fā)作禁忌溶栓的知識也不懂嗎?難怪李xx會被治成了二級殘疾，癱臥在床。被告在不科學(xué)用藥后導(dǎo)致原告腦出血發(fā)生，其盲目的溶栓措施又進(jìn)一步加重了原告的腦出血，因此，被告對李xx的溶栓治療是導(dǎo)致李xx目前二級傷殘現(xiàn)狀的直接和唯一的原因。

(2)原告入院當(dāng)天使用血栓通直至1月30日下午5：00點鐘停止，入院第二天，即1月29日又使用甘露醇，而該藥物說明書中顯示，在活動性腦出血時是禁用的，因為其能擴(kuò)容而加重出血。李xx在1月28日晚10：30因為被告多種藥物堆砌治療導(dǎo)致李xx的“病情變化”發(fā)生了腦出血，而被告在李xx腦出血時又進(jìn)行溶栓治療，并在溶栓治療時又加用能夠加重腦出血的藥物——甘露醇、血栓通，1月29日下午CT報告明確診斷李xx發(fā)生腦出血情況之后，被告仍然在繼續(xù)使用血栓通、甘露醇等，直至1月30日下午5：00點鐘。更加加重了李xx的腦出血病情。

北京法源鑒定書第4頁：“溶栓治療具有適應(yīng)癥、禁忌癥和危險情況，在臨床屬于特殊治療方法，故醫(yī)院在溶栓前應(yīng)對患者癥狀、體征進(jìn)行檢查、記錄和臨床分析，治療前應(yīng)向患者或其家屬進(jìn)行告知，包括患者病情、治療方法、治療風(fēng)險等，并行履行簽字同意程序。本案病程記錄中未見2008-01-28晚上被鑒定人病情變化后醫(yī)師檢查、診治分析的記錄，也未見向被鑒定人或其家屬告知的書面記載，存在醫(yī)療缺陷。”“溶栓治療前應(yīng)完善檢查，特別是應(yīng)排除腦出血?！薄搬t(yī)院未對被鑒定人復(fù)查頭顱CT而行溶栓治療，未能履行必要的醫(yī)療危險注意義務(wù)?！弊阋詫⒈景傅囊粋€焦點問題——溶栓治療是否必要、恰當(dāng)、合理、正確及被告診療是否存在嚴(yán)重原則性錯誤分析得淋漓盡致、入木三分。本案的發(fā)生正是該不當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委熕l(fā)的，因此，該鑒定分析才顯得尤為重要。

4、被告在發(fā)現(xiàn)原告腦出血后，仍然堅持嚴(yán)重的治療錯誤，并在對待腦出血的治療上措施不力

(1)根據(jù)普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材第5版第150頁：“腦出血手術(shù)宜在發(fā)病后6～24小時內(nèi)進(jìn)行”的醫(yī)療原則。本案原告在2008年1月29日的CT報告結(jié)論明確是腦出血并破入腦室，但原告并未得到被告及時有效的手術(shù)治療措施，喪失最佳治療時機(jī)。

(2)住院病歷中的“手術(shù)同意書：顱內(nèi)血腫臨床死亡率高達(dá)80%以上，其搶救關(guān)鍵是減輕腦水腫，防止腦疝發(fā)生。”本案正是因為被告違反早期手術(shù)清除血腫以改善預(yù)后的治療原則，大量腦出血第九天才行顱內(nèi)碎吸術(shù)，由于長期的腦出血壓迫腦組織造成原告長期嚴(yán)重的腦水腫，使原告腦中線明顯移位，繼而壓迫腦組織引發(fā)了新的腦梗塞病灶，是造成病人目前殘障的直接原因。

(3)被告聲稱對于原告的腦出血曾經(jīng)邀請院內(nèi)外專家進(jìn)行會診，但被告并沒有相關(guān)的會診手續(xù)及相關(guān)記錄，被告的說法顯然不是在反思自己的醫(yī)療錯誤，吸取教訓(xùn)，而是在編造事實、隱瞞真相，企圖掩蓋其嚴(yán)重錯誤。

鑒定書第5頁：“從被鑒定人頭顱CT所見腦出血量較多，位置較接近顱骨，且有破入腦室情況，治療原則應(yīng)為早期手術(shù)清除血腫以改善預(yù)后?！钡谋硎觯忧宄刈C實了被告在錯誤治療引發(fā)原告腦出血后，沒有及時采取積極有效的手術(shù)治療措施，貽誤了治療時機(jī)，是本案另一個焦點問題——發(fā)生腦出血后的治療措施的是非曲直得以澄清。

5、被告為掩蓋錯誤，對病歷進(jìn)行惡意篡改

(1)長期醫(yī)囑第1頁：“取消阿司匹林、**格雷鈉”是事后添加的。因為一日清單收費單據(jù)上患者用藥情況有明確記載。

(2)住院病歷第62頁的心電圖報告單：報告日期是2008年1月28日，而在檢查日期上修改明顯(被修改為：2008年1月28日22：40)，而根據(jù)當(dāng)日的臨時醫(yī)囑單可知：當(dāng)日22：40的時候，根本沒有任何醫(yī)囑要求做心電圖。

(3)在住院病歷第64頁心電圖報告單：報告落款日期為：2008年1月28日，而在檢查日期一欄上被修改為2008年1月30日10：00。

(4)原告入院時臨時醫(yī)囑床邊心電圖一次，護(hù)理記錄心電圖大致正常，但被告沒有提供該心電圖報告。

(5)長期醫(yī)囑2月3日重整醫(yī)囑時將“心電監(jiān)護(hù)、暫禁食、吸氧、病危”等記錄為1月28日18時開始，難道患者入院時就已經(jīng)病危了嗎?

(6)住院病歷中記載“體格檢查，心率81次/分，律齊，心音低鈍?！倍凇安v摘要”中寫“體檢心率95次/分，房顫，心音強(qiáng)弱不等”，顯然，該病歷摘要是進(jìn)行了篡改的。

(7)住院病歷“輔助檢查：頭顱螺旋CT(2008年1月28日)：左側(cè)基底節(jié)…”是虛構(gòu)的，原告在2008年1月28日僅僅一次核磁共振(MRI)，根本沒有做過“頭顱螺旋CT”。

6、被告指派的值班人員不具有相應(yīng)資質(zhì)，屬非法行醫(yī)行為

根據(jù)被告當(dāng)日指派的獨立值班人員的注冊信息可知：值班大夫系中醫(yī)類別中醫(yī)專業(yè)，根本不具有臨床類別內(nèi)科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格，根據(jù)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》第十四條：“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！毙l(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]169號)第一條：“醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍分四類，一類臨床類別，分內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)、精神衛(wèi)生專業(yè)等17個專業(yè);二類口腔類別2個專業(yè);三類公共衛(wèi)生類別2個專業(yè);四類中醫(yī)類別6個專業(yè)?！?/p>

第二條第一款：“取得醫(yī)師資格的醫(yī)師只能選擇一個類別及其中一個相應(yīng)的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動?！钡囊?guī)定，從以上法律、法規(guī)以及被告的診療過程可以看出：由不具有臨床類別內(nèi)科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的人員跨專業(yè)(中醫(yī)專業(yè))對原告進(jìn)行臨床類別內(nèi)科醫(yī)療行為——溶栓，顯然超出了其執(zhí)業(yè)范圍，應(yīng)認(rèn)定非法行醫(yī)行為。

(三)、被告的誤診誤治、盲目溶栓、貽誤治療時機(jī)等一系列錯誤與原告目前二級傷殘之間具有直接因果關(guān)系

原告從“5天前出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，不影響日常生活，無頭暈、惡心、嘔吐等，自服大活絡(luò)丹2天后癥狀減輕，入院時體格檢查：步入病房，查體合作，心率81次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，記憶力正常，語言正常，步態(tài)平穩(wěn)，指鼻實驗、跟膝脛實驗穩(wěn)、準(zhǔn)。巴氏征：陰性”“心電圖大致正常?！钡浇裉焯稍诓〈采?，反應(yīng)遲鈍、理解力差、四肢肌肉萎縮、大小便失禁、存在完全護(hù)理依賴等，完全是由于被告草菅人命所一手造成的，被告嚴(yán)重違反診療原則、盲目溶栓、并在錯誤診療引起嚴(yán)重后果情況下，仍然拒絕糾正錯誤、貽誤治療時機(jī)與原告目前二級傷殘之間存在明確而直接的因果關(guān)系。

(四)、關(guān)于北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心法醫(yī)學(xué)鑒定意見書(以下簡稱《鑒定書》)的意見

(一)鑒定書對事實的記錄中存在不客觀、不全面

鑒定書對病歷的摘抄斷章取義，回避了原告入院基本情況良好的事實。

(二)鑒定書的分析說明的說法迎合了院方，針對被告的錯誤避重就輕，有意袒護(hù)

1、被告的入院診斷成立的說法過于勉強(qiáng)，依據(jù)不足

鑒定人在沒有充分理由和根據(jù)情況下，即支持院方的診斷顯然不具有說服力，更沒有認(rèn)定院方的另一個診斷——房顫診斷的科學(xué)性，鑒定人采取回避方式，對第二個診斷只字不提。

2、鑒定人以學(xué)術(shù)觀點爭議為由對被告嚴(yán)重的診療錯誤加以粉飾

(三)鑒定結(jié)論與分析說明存在明顯不符

鑒定人雖然對院方的過錯多加偏袒，但在科學(xué)面前堅持住了基本原則，認(rèn)定

(1)聯(lián)合用藥會增加出血危險發(fā)生的幾率，應(yīng)慎用且密切注意病情變化——院方是否聯(lián)合用藥，需要法庭查明，但對于院方?jīng)]有密切觀察用藥后的病情變化卻未予評論;

(2)院方未排除腦出血情況下溶栓，即未履行必要的醫(yī)療危險注意義務(wù)，存在醫(yī)療缺陷，但對于院方的TIA發(fā)作行溶栓治療的根本性錯誤未予評論;

(3)夜間發(fā)生病情變化，行溶栓治療，未見相應(yīng)記載，在病歷記錄上存在缺陷。但這何止僅僅是記錄存在缺陷?

(4)溶栓治療后，護(hù)士應(yīng)定時觀察被鑒定人病情，并及時向醫(yī)師匯報，因此醫(yī)院在溶栓治療后病情觀察方面存在缺陷;

(5)發(fā)現(xiàn)患者腦出血后又未及時采取早期手術(shù)的治療原則，存在過錯;

(6)院方的陳述材料與病歷記錄不符。

1、2011年5月9日，江西某某醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科報告單對黃某頭顱CT平掃顯示：腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常，腦室系統(tǒng)對稱無擴(kuò)大，形態(tài)正常，中線結(jié)構(gòu)居中，顱骨未見明顯異常，且在印象中寫道：顱內(nèi)CT平掃未見明顯異常。但是，鑒定意見書明確說明：重閱2011年5月9日江西某某醫(yī)院頭顱CT片(片號2849)示：腦干前上方(第三腦室下方)可見一不甚規(guī)則的水樣密度影，其前方可見斑點狀鈣化，腦干前上部輕度受壓變形，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)大征象，顱骨未見骨折征象。鑒定意見書說明部分“經(jīng)審查送鑒材料，鑒定人認(rèn)為江西某某醫(yī)院主要存在對患兒黃某所患疾病認(rèn)識不足的過錯，經(jīng)重閱患兒首次在該院就診時的頭顱CT片，該片顯示腦干前上方(第三腦室下方)可見一不甚規(guī)則的水樣密度影，其前方可見斑點狀鈣化，腦干前上部輕度受壓變形，提示腦干前上方存在囊性病變，結(jié)合患兒臨床癥狀體征，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)考慮患兒是否存在顱內(nèi)先天性病變(顱咽管瘤)的可能，同時，鑒定中也提到：醫(yī)方若首診時就明確該病診斷，因當(dāng)時腫瘤相對較小，手術(shù)成功的可能性相對更大。因此，鑒定人認(rèn)為：江西某某醫(yī)院存在對患兒所患疾病認(rèn)識不足，未能考慮到患兒患顱內(nèi)先天性病(顱咽管瘤)的可能”但大連醫(yī)院在印象中寫道：顱內(nèi)CT平掃未見明顯異常，為此，大連醫(yī)院在診療活動中未如實向患者說明病情，造成漏診。

2、鑒定意見書明確鑒定：江西某某醫(yī)院在對黃某的診療過程中，存在“首診時未明確診斷患兒患顱咽管瘤，對患兒病情有一定延誤”的過錯，并建議院方承擔(dān)責(zé)任擬為25%。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為此，大連醫(yī)院未如實向患者說明病情，從而延誤時機(jī)，原告訴求有著明確的法律依據(jù)。

在鑒定結(jié)論中稱被告的醫(yī)療過失與原告目前機(jī)體功能障礙狀況具有一定的因果關(guān)系，法醫(yī)學(xué)參與度評定為C級，被告醫(yī)院的一系列違規(guī)診療行為正是原告目前機(jī)體功能障礙的唯一直接原因，其法醫(yī)學(xué)參與度為C級的評定顯然與院方的嚴(yán)重過錯不符，不能體現(xiàn)罪責(zé)一體的原則。

當(dāng)我們遭遇醫(yī)療糾紛時，一定要冷靜地解決問題，我們可以試著與醫(yī)院方面進(jìn)行溝通、協(xié)商，如果這些都沒有什么效果的話，就可以通過訴訟來解決。以上就是本文的全部內(nèi)容了，如果您還有問題，歡迎到律霸網(wǎng)進(jìn)行在線法律咨詢。