醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任

從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置有以下兩個特征：其一，醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置為法定舉證責(zé)任倒置，必須適用，法官沒有自由裁量權(quán)。其二，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中舉證責(zé)任倒置為部分反駁主張舉證責(zé)任倒置，即過錯和因果關(guān)系反駁主張舉證責(zé)任倒置。在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，“舉證責(zé)任倒置”并不意味著舉證責(zé)任完全由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，作為原告的患者就不承擔(dān)舉證責(zé)任了，首先原告應(yīng)提供其在該醫(yī)療機構(gòu)就診即與就診機構(gòu)存在醫(yī)療關(guān)系和原告有損害后果。由于醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，實行的是過錯責(zé)任推定原則，所以，在原告提供了上述證據(jù)后，舉證責(zé)任就轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機構(gòu)身上，就首先推定醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯，醫(yī)療機構(gòu)就必須證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，否則醫(yī)療機構(gòu)就要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償的責(zé)任。

(一)患者的舉證責(zé)任。《若干規(guī)定》規(guī)定了在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系以及不存在過錯承擔(dān)舉證責(zé)任，但這并不意味著患者在醫(yī)療侵權(quán)糾紛不承擔(dān)任何責(zé)任。首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機構(gòu)，必須證明自己在該醫(yī)療機構(gòu)就診的事實，要對自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時間受到什么傷害提供證據(jù)，即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為具有事實因果關(guān)系，這些事實可以通過患者在醫(yī)療機構(gòu)就診時的掛號、交費單據(jù)等證據(jù)證明。否則，如果患者在此醫(yī)療機構(gòu)就診而起訴其他醫(yī)療機構(gòu)顯然是不能成立的主張。其次，患者要對受損害的結(jié)果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴(yán)重的后果，損害數(shù)額是怎樣計算出來的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機構(gòu)提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險。

(二)醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任

1、無過錯舉證在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，實行的是過錯責(zé)任推定原則，即醫(yī)療機構(gòu)不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動中沒有過失醫(yī)療行為，醫(yī)療機構(gòu)的過錯推定成立，其要承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無過錯。那么，何為醫(yī)療過錯呢?目前理論界的通說認(rèn)為醫(yī)療過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”，即為過錯。

違反“合理的注意及適當(dāng)?shù)募夹g(shù)”義務(wù)，主要包括三個層次：一是審查醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中是否違反有關(guān)醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機構(gòu)就存在過錯;二是專業(yè)的注意義務(wù)，由于醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，這個職業(yè)對其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)醫(yī)師在同一情況下所應(yīng)具備的標(biāo)準(zhǔn)，如果醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員盡到了上述專業(yè)注意義務(wù)，則可以免責(zé)。三是特殊情況下的最善之注意義務(wù)，醫(yī)護人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應(yīng)當(dāng)符合一般專業(yè)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，而且必須是達到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權(quán)糾紛時，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務(wù)或者完全之注意義務(wù)”之時，醫(yī)療機構(gòu)方可免責(zé)。另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機構(gòu)必須依靠其專業(yè)知識、能力等，最大限度地減低和避免風(fēng)險，才能算是盡到“最善之注意義務(wù)”。醫(yī)療機構(gòu)在無過錯責(zé)任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯，如果不能證明自己完全沒有過錯，那就要承擔(dān)一定地責(zé)任，至于過錯責(zé)任程度，決定地只能是責(zé)任的大小，而不能決定責(zé)任的有無。

2、無因果關(guān)系舉證在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機構(gòu)的另一個需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關(guān)系。因果關(guān)系是一個哲學(xué)概念，因此對于法律上的因果關(guān)系的認(rèn)定也是爭議頗多，但目前的通說認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)糾紛中的因果關(guān)系采取相當(dāng)因果關(guān)系學(xué)說，即只要醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在相當(dāng)?shù)年P(guān)系，不需要二者之間存在必然的關(guān)系，就認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在因果關(guān)系，這種學(xué)說的理論基礎(chǔ)在于蓋然優(yōu)勢的可能性，而與其對應(yīng)的另一種學(xué)說是必然因果關(guān)系則強調(diào)的是內(nèi)在的本質(zhì)的必然的聯(lián)系，即一種現(xiàn)實性。作為醫(yī)療機構(gòu)因果關(guān)系的證明要求是應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系或因果關(guān)系比較遙遠(yuǎn)。

目前，對于因果關(guān)系的存在與否以及關(guān)系的遠(yuǎn)近，主要通過醫(yī)療過錯在醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的參與度，可以分為必然的因果關(guān)系、相當(dāng)因果關(guān)系、素因競和之因果關(guān)系、事實上之因果關(guān)系、無因果關(guān)系?？梢钥闯鲈谏鲜鑫逯幸蚬P(guān)系中，因果關(guān)系的參與度越來越少，也就是說醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間距離因果關(guān)系越來越遠(yuǎn)。其一，在必然因果關(guān)系下，因果關(guān)系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無關(guān)，就是說醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機構(gòu)要對患者的損害結(jié)果負(fù)全部賠償責(zé)任;其二，在無因果關(guān)系下，醫(yī)療差錯在損害結(jié)果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中沒有過錯，那么醫(yī)療機構(gòu)也就不用承擔(dān)損害賠償責(zé)任;再次，在另外三種因果關(guān)系中，醫(yī)療機構(gòu)要證明的不是醫(yī)療過錯的有無，而是醫(yī)療過錯距離損害結(jié)果的遠(yuǎn)近，醫(yī)療機構(gòu)能夠證明其過錯距離損害結(jié)果越遠(yuǎn)，承擔(dān)的損害賠償責(zé)任就越小，反之就越大?？梢钥闯鲠t(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中，只要醫(yī)療過錯對損害結(jié)果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的大小，而不能成為其是否承擔(dān)責(zé)任的依據(jù)。

(三)其他醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配。筆者認(rèn)為在不同的醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任的分配是不同的，其一，在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，舉證責(zé)任實行的是“舉證責(zé)任倒置”，這是《若干規(guī)定》的明確規(guī)定，是法定的舉證責(zé)任倒置。其二，對于事實清楚的較簡易的其他醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應(yīng)適用無過錯歸責(zé)原則，參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實行“誰主張，誰舉證”，由主張違約方承擔(dān)舉證責(zé)任。鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和患者個體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標(biāo)的。在目前我國民法體系中，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中實行的是“舉證責(zé)任倒置”，《若干規(guī)定》中，也將醫(yī)療侵權(quán)糾紛的歸責(zé)原則界定為過錯推定原則，上述立法本意，旨在平衡醫(yī)患關(guān)系，保護患者合法權(quán)益、保障人權(quán)，同時也防止片面加重醫(yī)療方的負(fù)擔(dān)。對于絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，選擇過錯推定的侵權(quán)之訴明顯有利于患方，但是，不可否認(rèn)的是，某些其他醫(yī)療糾紛當(dāng)患者選擇違約之訴時，則適用無過錯責(zé)任原則歸責(zé)，這樣更有利于受害方權(quán)益的保護，對于此類案件則可以參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實行“誰主張，誰舉證”。其三，還有的醫(yī)療糾紛中存在這樣的情況，因為患者掌握著重要的證據(jù)，比如病例、CT片、X光片等，如果發(fā)生爭議，讓醫(yī)療機構(gòu)舉證根本不可能，因為這些證據(jù)在患者出院之后往往已經(jīng)帶走，如果此時讓醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任，那么患者拒不出示的話，醫(yī)療機構(gòu)只能承擔(dān)舉證不能的后果，隨之而來的也只能是醫(yī)療機構(gòu)的敗訴，這種情形是有違公平這一原則和精神的。

(四)法官的認(rèn)知能力在醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用司法認(rèn)知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認(rèn)，從而免除當(dāng)事人證明責(zé)任的一種訴訟模式，屬一種特殊的審判上的查明方式?？梢哉f作為法官其認(rèn)知能力要比一般人要高，對于一些簡單的醫(yī)療糾紛案件，法官可以充分發(fā)揮自己的認(rèn)知能力來做出判決，而不必一味進行醫(yī)學(xué)鑒定。

隨著醫(yī)學(xué)科普知識的推廣，一些醫(yī)學(xué)常識可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實”和“自然規(guī)律及定律”范疇(如注射青霉素應(yīng)當(dāng)進行皮試、輸血前應(yīng)當(dāng)進行血型交配實驗等)。而對于上述情況，當(dāng)事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進行醫(yī)療事故鑒定方可的出結(jié)論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗對一些顯而易見醫(yī)療過錯作出正確的識別和判斷，這樣，降低了和避免了當(dāng)事人部分證明責(zé)任，符合司法公正的價值理念，節(jié)約了訴訟成本，提高了訴訟效率。

近年來，醫(yī)療糾紛案件逐年上升，成為社會關(guān)注的熱點，也是法院審判工作的難點，醫(yī)療糾紛案件舉證責(zé)任分配問題在實踐審判中，更是一個比較棘手的問題，除了舉證責(zé)任分配外，如何規(guī)范我國的醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)、程序、規(guī)則，以改變醫(yī)療糾紛中醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定時存在弊端，以及人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，如何正確適用《民法通則》、《若干規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》，使其真正運用審判實踐中，充分發(fā)揮它的作用，也將需要一個探索過程。正確解決好這些問題，積極而慎重地處理這些醫(yī)療糾紛案件，對于促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步與發(fā)展，保護患者的合法權(quán)益，維護社會秩序的穩(wěn)定有著十分重大的現(xiàn)實意義。

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