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當(dāng)前，社會(huì)上醫(yī)患關(guān)系緊張，時(shí)有發(fā)生醫(yī)療事故糾紛，更有甚者還會(huì)涉及刑事案件醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定問(wèn)題。醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定一直是我國(guó)司法各界討論的焦點(diǎn)，而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的確認(rèn)又是確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任的基礎(chǔ)之一。那么，刑事案件醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是怎么認(rèn)定的？詳情請(qǐng)參考下文。

一、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療水準(zhǔn)

1、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，屬于過(guò)錯(cuò)的一種。

對(duì)過(guò)錯(cuò)的判斷，在學(xué)理上有新舊過(guò)失理論之區(qū)分。所謂舊過(guò)失理論，乃是將過(guò)失與故意相提并論，認(rèn)為過(guò)失與故意同屬應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意，過(guò)失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系，而行為人對(duì)于結(jié)果的發(fā)生，有預(yù)見(jiàn)的可能，并應(yīng)預(yù)見(jiàn)而未預(yù)見(jiàn)或者說(shuō)應(yīng)注意而未注意的，即應(yīng)負(fù)過(guò)失責(zé)任。新過(guò)失理論，則認(rèn)為過(guò)失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài)，還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷。即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見(jiàn)可能性之外，尚須就行為在客觀上有無(wú)過(guò)錯(cuò)，加以審認(rèn)。

2、具體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而言，判斷醫(yī)方有無(wú)過(guò)錯(cuò)，應(yīng)就醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，亦即應(yīng)就是否采取避免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)措施而判斷。

基于新過(guò)失理論的合理性，該理論得到了廣泛的確認(rèn)。這就要求在討論醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的認(rèn)定時(shí)，首先要對(duì)醫(yī)療行為所存在的特殊判斷標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。 這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是“醫(yī)療水準(zhǔn)”。即，醫(yī)師在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，其學(xué)識(shí)、注意程度，技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)師于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。

3、日本有判決認(rèn)為，醫(yī)療水準(zhǔn)是一種已具備專(zhuān)家相應(yīng)能力的醫(yī)師，盡其鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、說(shuō)明、勸告義務(wù)的一個(gè)前提標(biāo)準(zhǔn)。

以“醫(yī)療水準(zhǔn)”作為判斷醫(yī)療糾紛中醫(yī)師或醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)，已是日本學(xué)說(shuō)及審判實(shí)務(wù)上的共同見(jiàn)解。東京高等裁判所1988年3月11日曾有判決論及：“依《日本醫(yī)師法）第1條之規(guī)定，醫(yī)師由于其職司醫(yī)療及保健指導(dǎo)，對(duì)于公共衛(wèi)生之促進(jìn)寄予作用，從而達(dá)到確保國(guó)民健康生活之目的。

因此，當(dāng)其在診察、指令之時(shí)，自應(yīng)被要求參照其業(yè)務(wù)性質(zhì)，履行基于防止危險(xiǎn)上，以實(shí)驗(yàn)為必要之最完善之注意義務(wù)。而注意義務(wù)之基準(zhǔn)即為診療時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐上之‘醫(yī)療水準(zhǔn)’，亦即，醫(yī)師應(yīng)本著該水準(zhǔn)，履行其最完善之義務(wù)。因此，醫(yī)師在從事治療時(shí)，怠于履行依該水準(zhǔn)所應(yīng)盡之注意義務(wù)，從而致他人身體或健康于損害者，即應(yīng)被認(rèn)定為有過(guò)失，自應(yīng)依民法第709條之規(guī)定，對(duì)于被害人所受之損害負(fù)賠償責(zé)任?！?

在依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)時(shí)，必須注意區(qū)分醫(yī)療水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。

醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，也稱(chēng)學(xué)問(wèn)水準(zhǔn)，就是“在將來(lái)應(yīng)予一般化之目標(biāo)下，現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基本研究水準(zhǔn)。相比之下，醫(yī)療水準(zhǔn)可謂”實(shí)踐水準(zhǔn)“，是”現(xiàn)在業(yè)已一般化、普遍化，在醫(yī)療上現(xiàn)在加以實(shí)施的目標(biāo)。“由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的過(guò)程，須經(jīng)由三個(gè)階段。

1、第一為經(jīng)驗(yàn)階段。

即針對(duì)某一特定疾病之治療方法，醫(yī)師將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程，具體地予以把握、思索，并加以驗(yàn)證，最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)表，以尋求共鳴。該階段只是關(guān)心該問(wèn)題的醫(yī)師或醫(yī)學(xué)研究人員個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，并未經(jīng)其他醫(yī)學(xué)工作者的質(zhì)疑、追試，未受有他人的客觀評(píng)價(jià)，自然不能作為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。

2、第二階段為客觀化階段。

個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表，并且經(jīng)驗(yàn)不斷累積，從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試，以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論。但在此階段，該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及，尚未能成為一般臨床醫(yī)師所用之診斷方法，當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。

3、最后一個(gè)階段乃是普及化階段。

前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個(gè)階段后，經(jīng)過(guò)普及推行，該特定醫(yī)療方法已被客觀肯定，且被普遍化的接受，并達(dá)到期待可被一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度，從而使之成為該醫(yī)療狀況的醫(yī)療水準(zhǔn)。這時(shí)，也就成為論斷臨床過(guò)失責(zé)任的基準(zhǔn)。

二、判斷醫(yī)方醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的輔助原則

以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的基準(zhǔn)，已成共識(shí)。但依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)，判定醫(yī)方是否盡到了合理的注意義務(wù)，并非籠統(tǒng)的“善良管理人”的注意義務(wù)所能涵括。同時(shí)，醫(yī)學(xué)診斷僅能間接地根據(jù)病情及癥狀，輔以其他檢驗(yàn)或醫(yī)療器材探求相關(guān)信息，以此作為判斷基礎(chǔ)，這就決定了診斷無(wú)法達(dá)到絕對(duì)的確定性。

判定醫(yī)方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療水準(zhǔn)和盡到了注意義務(wù)，可結(jié)合以下原則考慮：

（一）“醫(yī)學(xué)判斷”法則 所謂“醫(yī)學(xué)判斷”法則，

（二）“可尊重的少數(shù)”法則

（三）“最佳判斷‘法則

（四）“允許風(fēng)險(xiǎn)”法則 或稱(chēng)“允許危險(xiǎn)”法理、“容許性危險(xiǎn)”法則。

（五）醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試

（六）地區(qū)性原則（geogrphicalproximityrule）

（七）一般醫(yī)師與專(zhuān)科醫(yī)師的不同 在醫(yī)療行業(yè)，存在著諸多分工。

三、患者承諾對(duì)認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的影響

具體來(lái)講，是指醫(yī)方在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)等醫(yī)療行為時(shí)，首先要詳細(xì)說(shuō)明向患者提出的醫(yī)療處置方案，其有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及其他可以考慮的措施等，并在此基礎(chǔ)上得到患者的承諾。否則，醫(yī)方即存在有過(guò)錯(cuò)： 患者的承諾必須符合下列條件：

（一）須具有醫(yī)療的目的

醫(yī)療目的是指醫(yī)療行為意圖達(dá)到的最終結(jié)果。有學(xué)者將其分為治療、治療的臨床實(shí)驗(yàn)、非治療的臨床實(shí)驗(yàn)三種。就純粹的治療行為和“實(shí)驗(yàn)性的臨床治療”而言，其目的為治愈患者疾病。但就“非診療的臨床實(shí)驗(yàn)”而言，其目的不在于疾病的治療，而在于通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)，取得某項(xiàng)研究成果。對(duì)該行為，可否因被實(shí)驗(yàn)人的承諾而阻卻其違法性？否定說(shuō)認(rèn)為，非治療的臨床實(shí)驗(yàn)不能因承諾而阻卻違法，如事后實(shí)驗(yàn)失敗，無(wú)論醫(yī)生有無(wú)過(guò)失，均應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)所生的損害負(fù)賠償責(zé)任?？隙ㄕf(shuō)認(rèn)為，基于法律效果的確定性，不應(yīng)以實(shí)驗(yàn)成敗為是否應(yīng)負(fù)責(zé)任的依據(jù)，只要以事實(shí)本身推定過(guò)失原則加重醫(yī)生的舉證責(zé)任，使受害人增加補(bǔ)償機(jī)會(huì)即可。還有學(xué)者采折衷說(shuō)。

該說(shuō)認(rèn)為，此涉及到承諾人對(duì)其生命身體法益是否有處分權(quán)的問(wèn)題。對(duì)于身體健康法益而言，在普通傷害方面，原則上，加害人得因被害人的承諾而不成立傷害之違法性；在生命法益的侵害或重傷害的情形下，被害人的承諾并不具有阻卻違法性的效果?！吧w被害人不具有處分生命法益及身體客觀上之完整性之故也”。據(jù)此，對(duì)“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)。；”，應(yīng)具體判斷其所承諾的是何種法益的處分，不能一概而斷，且不得違背善良風(fēng)俗。筆者認(rèn)為，“非治療的臨床實(shí)驗(yàn)”，不屬于本文所討論的范圍。何況對(duì)個(gè)人自愿的將其身體作為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的醫(yī)學(xué)行為，已不是人們通常所說(shuō)的“診療行為”。我們欽佩被實(shí)驗(yàn)者的獻(xiàn)身精神和無(wú)畏氣概，但不應(yīng)將其自愿投身于科學(xué)的行為與日常的“診療行為”相混淆，國(guó)家可通過(guò)其他立法對(duì)其加以法律保護(hù)，而不是適用一般的確定診療合同內(nèi)容的規(guī)則，患者的承諾理念在此無(wú)適用余地。

（二）醫(yī)生須已盡完全的說(shuō)明義務(wù)

一般認(rèn)為，醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該包括：

第一，為了取得患者承諾而作出的說(shuō)明。

醫(yī)療行為是醫(yī)方履行合同的行為，但醫(yī)方的這種履行須首先取得患者的承諾，否則任何沒(méi)有取得患者承諾而對(duì)其身體所進(jìn)行的醫(yī)療侵襲行為不論其成功與否，都具有違法性。當(dāng)然，醫(yī)生的說(shuō)明也并非是毫無(wú)限制地將所有的資訊都告訴給患者，這不但事實(shí)上難以執(zhí)行，且也不見(jiàn)得對(duì)患者有益。

2、第二，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施診療護(hù)理行為中的說(shuō)明。

該說(shuō)明自身乃是診療行為的組成部分。如果說(shuō)明不充分，則醫(yī)方就有過(guò)失。作為醫(yī)生對(duì)患者必須加以說(shuō)明的事項(xiàng)有：診斷所見(jiàn)，目前癥狀、必要的治療內(nèi)容、療養(yǎng)方法、藥品服用方法等。醫(yī)生為治療須向患者說(shuō)明的事項(xiàng)基本上依醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療水準(zhǔn)決定，不能達(dá)到這一水準(zhǔn)的事項(xiàng)，醫(yī)生對(duì)其無(wú)需向患者說(shuō)明。

3、第三，轉(zhuǎn)診的說(shuō)明義務(wù)。

在醫(yī)生不具備醫(yī)療水準(zhǔn)難以對(duì)患者進(jìn)行有效診療時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該勸導(dǎo)患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1982年4月頒行的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定，“醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。”

其實(shí)，即使沒(méi)有衛(wèi)生部的部門(mén)規(guī)章，依民法法理，醫(yī)院也應(yīng)有轉(zhuǎn)診義務(wù)。對(duì)于轉(zhuǎn)診的必要性，可據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量：患者的疾患不是醫(yī)方的專(zhuān)業(yè)，醫(yī)方?jīng)]有這方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，或者醫(yī)療設(shè)備不完善，難以改善患者癥狀；患者生理上的一般狀態(tài)，能夠經(jīng)得起轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院；地理上、環(huán)境上以及依據(jù)患者的癥狀移送可能的地域內(nèi)有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備或者有適當(dāng)醫(yī)生的醫(yī)療單位；能夠預(yù)測(cè)由于轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院使得患者的病情有好轉(zhuǎn)的可能。

（三）患者須有承諾能力

所謂承諾能力，是指理解醫(yī)療侵襲的性質(zhì)、效果及其危險(xiǎn)之程度的能力。承諾是對(duì)侵襲性醫(yī)療行為本身而言，并非對(duì)醫(yī)療結(jié)果的承諾。承諾法理的目的在于尊重患者的自己決定權(quán)。也即，對(duì)患者來(lái)講，自己是判斷自身利益的最佳選擇者。承諾法理將患者本人作為意思決定的對(duì)象來(lái)加以理解，并且以患者有無(wú)意思能力為前提。當(dāng)患者欠缺意思能力時(shí)，須有其監(jiān)護(hù)人或法定代理人為了患者的健康利益而對(duì)是否實(shí)施醫(yī)療行為作出選擇和決定。

至于承諾的形式，我國(guó)法無(wú)明文，可由醫(yī)患雙方當(dāng)事人自由加以選擇。當(dāng)然，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療單位都制定了統(tǒng)一的手術(shù)同意書(shū)，似乎可以被看作是一個(gè)關(guān)于醫(yī)療行為實(shí)施的書(shū)面合同。筆者建議，為確保醫(yī)患雙方的權(quán)益，避免日后舉證上的困難，可由醫(yī)方將應(yīng)告知給患者的內(nèi)容書(shū)面化，并交經(jīng)患者或其法定代理人同意并簽字，成為對(duì)該醫(yī)療行為的實(shí)施作出的書(shū)面化的承諾。

（四）對(duì)醫(yī)院手術(shù)同意書(shū)中“如有意外，醫(yī)方不負(fù)責(zé)任”條款的理解

醫(yī)院的手術(shù)同意書(shū)中常有“如有意外，醫(yī)方不負(fù)責(zé)任”的字樣。該說(shuō)明，也經(jīng)常成為醫(yī)方抗辯的主要理由之一。但該類(lèi)似于“格式條款”的說(shuō)明是否能成為醫(yī)方的免責(zé)事由，則要區(qū)別情況加以分析。

1、首先，該“意外”若是指因手術(shù)醫(yī)療行為所可能出現(xiàn)的副作用及風(fēng)險(xiǎn)，或者因患者體質(zhì)特殊而出現(xiàn)的一些不可避免的并發(fā)癥，那么，這種情況已在醫(yī)師的告知與患者的承諾過(guò)程中得以解決，就不再是個(gè)“意外”。因而也就不存在違法之事由。當(dāng)然，即使是對(duì)患者施行有風(fēng)險(xiǎn)的診療行為，醫(yī)方也必須盡到其注意義務(wù)，若有過(guò)失且給患者帶來(lái)?yè)p害時(shí)，就不能以診療行為的“風(fēng)險(xiǎn)性”為自己辯護(hù)，也即醫(yī)方仍需承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

2、其次，若該“意外”并無(wú)合理依據(jù)，僅是醫(yī)方為自己推脫責(zé)任的策略，得以其“違背公序良俗”為由，而使其無(wú)效。其他國(guó)家立法和判例同持此見(jiàn)解。

通過(guò)上文分析可知，刑事案件醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任認(rèn)定需要參考多方面的因素進(jìn)行確定，而且因?yàn)獒t(yī)療屬于專(zhuān)業(yè)層面上的行為，所以對(duì)其的責(zé)任認(rèn)定通常都需要進(jìn)行鑒定，而鑒定就必須依照相關(guān)的原則進(jìn)行判斷確認(rèn)，必要的時(shí)候還會(huì)邀請(qǐng)專(zhuān)家認(rèn)證，以確認(rèn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的責(zé)任。

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