一、格式
自訴人:(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、家庭住址、聯(lián)系方式)
被告人:(同上)
案由:(罪名)
訴訟請(qǐng)求:1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責(zé)任:
2、請(qǐng)求被告人賠償損失費(fèi)ΧΧ元。
事實(shí)與理由:(寫明整個(gè)案件的起因、經(jīng)過、造成的后果等,并根據(jù)法律和法規(guī),列出追究被告人的刑事責(zé)任和要求賠償?shù)囊罁?jù)。)
證據(jù)和證據(jù)來源:(包括)證人姓名和住址:
此致
***人民法院
自訴人:
年月日
附:本訴狀副本份
二、說明
1.刑事自訴狀是受害人及其法定代理人或親屬對(duì)致害人提起刑事自訴時(shí)使用的文書。
2.“自訴人”、“被告人”欄,均應(yīng)寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、身份證號(hào)碼或者工作單位和職務(wù)、住址等項(xiàng)。對(duì)被告人的出生年月日確實(shí)不知的,可寫其年齡。
3.“訴訟請(qǐng)求和案由”欄,應(yīng)當(dāng)寫明控告的罪名和具體的訴訟請(qǐng)求。
4.“事實(shí)與理由”部分的空格不夠用時(shí),可以增加中頁。
5.自訴狀副本份數(shù)應(yīng)當(dāng)按被告人的人數(shù)提交。
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