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寧波
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請書
來源:
律霸小編整理
·
2025-12-09
·
1061人看過
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委托申請書
編號：
醫(yī)療機構(gòu)名稱 法定代表人
醫(yī)療機構(gòu)地址 郵政編碼
機構(gòu)代碼
鑒定
申請
代理人姓名 與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系 職業(yè)
職務
性別 身份證號 聯(lián)系電話
年齡 通訊地址
患者姓名 病案號 就診科室
委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過，請求鑒定理由)：
醫(yī)療機構(gòu)：(公章)
代理人簽名：
日期： 年 月 日
注明：此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫
閱讀延伸：
醫(yī)療事故鑒定的依據(jù)是什么
醫(yī)療事故鑒定書有些什么內(nèi)容
醫(yī)療事故鑒定陳述書怎么寫?
0
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