根據(jù)《中華人民共和國(guó)廣告法》和《中華人民共和國(guó)民法通則》的有關(guān)規(guī)定，為明確肖像使用方和授權(quán)方的義務(wù)、權(quán)利關(guān)系，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成一致協(xié)議如下(即肖像使用授權(quán)合同)：

一、甲方為肖像權(quán)人，自愿將自己的肖像權(quán)(于何時(shí)何地拍攝的何種作品，幾種或幾幅)授予乙方有限使用。(使用肖像的形式、數(shù)量)。

二、使用形式僅限于(雜志封面、網(wǎng)上傳播、圖書報(bào)刊出版、展覽、戶外或圖書報(bào)刊廣告等等);發(fā)行范圍僅限于國(guó)內(nèi)(或本省、市、縣、或國(guó)際、某國(guó)等;使用肖像的媒體及其發(fā)行范圍)。

三、肖像使用期限自年月日起至年月日止(即從正式出現(xiàn)于上述媒體上始，以最后一期或一張上述媒體止)

四、甲乙雙方商定，乙方在上述第一、第二、第三項(xiàng)的形式、范圍、時(shí)間之內(nèi)使用甲方肖像，乙方于拍攝完之日一次性付給甲方現(xiàn)金人民幣(大寫：)元(含稅)。

五、肖像授權(quán)的變更：

肖像在使用期間，肖像使用方需要將像用于其他媒體(本合同約定的以外)上時(shí)，須事先取得肖像授權(quán)方的同意;肖像在使用期間，肖像授權(quán)方需作另外授權(quán)于他方時(shí)，必須事先征得肖像使用方的同意(指本合同第一項(xiàng)拍攝的肖像作品)。

六、乙方承諾將依照我國(guó)《中華人民共和國(guó)廣告法》和《中華人民共和國(guó)民法通則》法律，絕不損害甲方享有的合法權(quán)益。乙方如有違反本合同之規(guī)定，將承擔(dān)違約責(zé)任(可在合同中約定違約責(zé)任)。

七、甲乙雙方因本協(xié)議的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議，由合同仲裁機(jī)構(gòu)仲裁，或向人民法院提起訴訟(也可合同約定解決辦法)。

八、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)議后作為本協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議。

九、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議—式二份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份。

十、本協(xié)議于年月日在(某地方)簽訂。

肖像授權(quán)人(簽名或蓋章)肖像使用人(簽名或蓋章)