(受理機關:)
計算單位:人民幣元
項目 |
摘要 |
金額 |
1醫(yī)療費 |
附單據(jù)張-元;后期治療費元。 |
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2誤工費 |
有固定收入(證明、工資表等),誤工天,每天元; 無固定收入,誤工天,每天元。 (參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。) |
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3護理費 |
有固定收入的,護理天;每天元,元; 無固定收入的,護理天;每天元,元。 |
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4交通、食宿費 |
交通費單張,計元; 食宿天,每天元,計元。 |
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5營養(yǎng)費 |
每天元,計算元,計元。 (營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。) |
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6住院伙食補助費 |
住院天,每天元,計元。 |
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7殘疾賠償金 |
傷殘等級:傷殘者定殘時年齡:周歲,賠償年,每年元 計元。(一般為20年,60周歲以上,每增加一歲在20年基礎上減一年;75周歲以上的按5年計算) |
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8殘疾輔助器具費 |
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9被扶養(yǎng)人生活費 |
(1)18周歲以下的:歲人,扶養(yǎng)年;歲人,扶養(yǎng)年,每年元,小計金額元;(未成年人,計算至18周歲) (2)其他人:人,每年元,扶養(yǎng)年,小計金額元。 (被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的,計算二十年。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。) |
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10喪葬費 |
金額元(喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準,以六個月總額計算。) |
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11死亡賠償金 |
金額元(按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。) |
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12處理事故的當事人親屬費用 |
交通費元,(單據(jù)張)住宿費元,(單據(jù)張) 誤工費元,(單據(jù)張) |
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13其他及精神撫慰 |
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14備注 |
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15綜計 |
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說明:《民法通則》第119條,《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見》第143、144、145、146、147條,《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》以及《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規(guī)定 |
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制表:16012000A0291制表期:20030824表后附相關證據(jù)材料
提供人:楊*峰年月日復核人(當事人)年月日
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