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《侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過，于2010年7月1日施行。關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任這一部分，是全新的規(guī)定。在《侵權(quán)責(zé)任法》施行以前處理醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛的審判實(shí)踐中，適用的法律法規(guī)主要是《民法通則》和《人身損害賠償解釋》及國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》，但在侵權(quán)責(zé)任法頒布實(shí)施后，如何在醫(yī)療損害侵權(quán)糾紛案件中準(zhǔn)確適用該法，成為我們審判實(shí)踐面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的類型將發(fā)生變化

醫(yī)療糾紛特指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為及其后果和原因產(chǎn)生異議時(shí)所引發(fā)的糾紛。在實(shí)踐中通常有廣義和狹義兩種解釋：狹義的醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因認(rèn)識(shí)不一致而發(fā)生醫(yī)患糾葛，并向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提出追究責(zé)任或賠償損失的糾紛。廣義的醫(yī)療糾紛是指病人或家屬對(duì)患者診療護(hù)理過程不滿意，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中有失誤，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在其他違反醫(yī)療服務(wù)合同的行為，對(duì)病人造成不良后果、傷殘或死亡，以及診療過程中，加重了病人痛苦等情況，要求衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任或賠償損失的糾紛。

1、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的醫(yī)療糾紛類型

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療糾紛從大的方面可以分為兩大類型：一是醫(yī)療侵權(quán)糾紛，這種情況又可以分為醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛;二是醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。其實(shí)，現(xiàn)實(shí)中并不是所有的醫(yī)療糾紛分別嚴(yán)格歸屬于這兩大類型中的某一個(gè)，而是常常發(fā)生侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任的競(jìng)合，即一個(gè)醫(yī)療糾紛既可以請(qǐng)求侵權(quán)損害賠償，也可以請(qǐng)求違約損害賠償。本文根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)侵權(quán)和履行義務(wù)行為對(duì)產(chǎn)生糾紛所起的作用的大小以及患方訴訟所選擇的責(zé)任追究方式，區(qū)分為醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療服務(wù)合同兩類糾紛。

2、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的類型

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛從大的方面仍分為兩種類型：醫(yī)療服務(wù)合同糾紛和醫(yī)療侵權(quán)糾紛。不同的是，醫(yī)療侵權(quán)糾紛不再區(qū)分醫(yī)療事故糾紛和非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章專章規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，其中所規(guī)定的醫(yī)療損害方面的損害賠償不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故。醫(yī)療損害賠償糾紛中的損害賠償統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。

二、《醫(yī)療事故處理辦法》和《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)下面問題的規(guī)定存在沖突：

1、賠償責(zé)任的構(gòu)成要件?！?a href='http://www.shkps.cn/shigu/5.html' target='_blank' data-horse>醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：(一)醫(yī)療事故等級(jí);(二)醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度;(三)醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，只有構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》則是只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到損害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該賠償。

2、醫(yī)療事故鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要通過醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來確定，從而確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。然而眾所周知，醫(yī)療事故鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行的“秘密”鑒定，鑒定結(jié)論也沒有負(fù)責(zé)人簽字，這種鑒定對(duì)患者的不公正是不言而喻，有目共睹的。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，所以就無需進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。

3、醫(yī)療損害賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條、第五十一條的規(guī)定中，不僅死亡賠償金并沒有列為賠償項(xiàng)目，而且條例規(guī)定的范賠償圍比較窄、標(biāo)準(zhǔn)比較低。很明顯，構(gòu)成醫(yī)療事故的都是醫(yī)療損害中比較嚴(yán)重的部分，但是死亡患者家屬拿到的賠償卻比非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害致死的情況少，這顯然是違背法理，有失公平的。而《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定：侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金?？梢姟肚謾?quán)責(zé)任法》規(guī)定了死亡賠償金，賠償?shù)姆秶皹?biāo)準(zhǔn)都比《條例》規(guī)定的更為合理、公平。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，是下位法、舊法，而《侵權(quán)責(zé)任法》是全國(guó)人大常委會(huì)通過的法律，是上位法、新法，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法、新法優(yōu)于舊法的法律適用原則，對(duì)上述存在的沖突應(yīng)該適用《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。

三、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的歸責(zé)原則和舉證責(zé)任分配將發(fā)生變化

1、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛依據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定，歸責(zé)原則是：過錯(cuò)責(zé)任中的推定過錯(cuò)責(zé)任

推定過錯(cuò)責(zé)任是指在行為人不能證明他們沒有過錯(cuò)的情況下，推定行為人有過錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)賠償損害責(zé)任。也就是說，在適用推定過錯(cuò)責(zé)任的場(chǎng)合，行為人要不承擔(dān)責(zé)任，必須就自己無過錯(cuò)負(fù)舉證責(zé)任。

最高人民法院《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款(八)項(xiàng)的規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢?，在《《侵權(quán)責(zé)任法》》頒布之前，醫(yī)療糾紛在舉證責(zé)任分配上實(shí)施的是舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療損害糾紛的過錯(cuò)、醫(yī)療行為與結(jié)果之間因果關(guān)系的舉證責(zé)任在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉證證明醫(yī)療行為無過錯(cuò)、損害結(jié)果非為醫(yī)療行為所導(dǎo)致，就要承擔(dān)舉證不利的后果。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任在兩方面：一是醫(yī)療行為無過錯(cuò)，二是醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系。

2、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，歸責(zé)原則是：過錯(cuò)與特殊情況下的過錯(cuò)推定

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條對(duì)于醫(yī)療糾紛歸責(zé)原則的規(guī)定是：過錯(cuò)責(zé)任原則。過錯(cuò)責(zé)任的舉證責(zé)任分配原則是“誰主張，誰舉證”，即患者一方要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果。本條規(guī)定的患方舉證責(zé)任僅在一個(gè)方面——過錯(cuò)，這也是不同于《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款(八)項(xiàng)規(guī)定的地方。如果讓患者對(duì)于醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任，對(duì)于不懂醫(yī)療專業(yè)的患方來說過于苛求，不利于保護(hù)患方的利益。因此，患方的舉證責(zé)任僅限于過錯(cuò)的舉證責(zé)任分配，對(duì)于患方和醫(yī)方來說都是比較客觀，不偏不倚的。

《侵權(quán)行為法》第五十八條規(guī)定，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章 以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。本條規(guī)定的是過錯(cuò)推定責(zé)任，一般情況下的過錯(cuò)推定責(zé)任的舉證責(zé)任分配原則是，舉證責(zé)任倒置，即在上述三種情形下，患方不需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，而是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其在此三種情形下無過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。但是，上述三種情形需不需要再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己無過錯(cuò)還是值得商榷的，因?yàn)椋@三種情形所表現(xiàn)的醫(yī)療行為本身就是過錯(cuò)的體現(xiàn)，一般情況下的這些行為已經(jīng)直接反映出醫(yī)療過錯(cuò)的存在，應(yīng)該直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)即可。但是，也不能排除有其他原因產(chǎn)生的這幾種情形的存在。所以，對(duì)于那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)能夠證明這些行為本身存在不可歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因時(shí)，應(yīng)該給醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證證明的機(jī)會(huì)。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，訴訟程序上將發(fā)生變化

1、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前的醫(yī)療訴訟程序繁瑣

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，我國(guó)的醫(yī)療侵權(quán)糾紛在訴訟過程中，往往要經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，程序多且麻煩，其麻煩主要是麻煩在鑒定上，尤其是醫(yī)療事故鑒定。首先，因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定是在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下進(jìn)行的鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)也受衛(wèi)生行政部門管理和領(lǐng)導(dǎo)，其鑒定結(jié)論往往偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，患方對(duì)鑒定結(jié)果不服的就比較多。不服的可以重新申請(qǐng)更高一級(jí)的醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故鑒定，所以，患者提出重新鑒定的幾率很大，從而加大了整個(gè)案子所耗費(fèi)的時(shí)間。其次，醫(yī)療事故鑒定是在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定，其依據(jù)是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)范等，進(jìn)行鑒定的思路也是來源于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，適用的標(biāo)準(zhǔn)也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。鑒定的結(jié)論不只是解決醫(yī)患糾紛的依據(jù)，還是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故的處罰依據(jù)。因此，醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛的處理過程中頗受爭(zhēng)議，尤其是得不到患者的認(rèn)可，加大了醫(yī)療糾紛訴訟的難度和成本。

醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，是處于中立地位的司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定，其依據(jù)主要是《民事訴訟法》和《民法通則》及相關(guān)司法解釋。其鑒定結(jié)論是為民事案件提供合法證據(jù)，鑒定的目的很明確，是為分清民事責(zé)任，妥善解決醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。相比較醫(yī)療事故鑒定，更具有可信性和公信力，患者容易接受鑒定結(jié)論，鑒定的次數(shù)相對(duì)于醫(yī)療事故鑒定要少，花費(fèi)的時(shí)間也就短得多。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，屬于醫(yī)療事故的要適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，醫(yī)療糾紛往往先是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，已確定是否屬于醫(yī)療事故，屬于醫(yī)療事故的適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償還需進(jìn)行司法鑒定，以確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)，以及過錯(cuò)大小，賠償適用最高院的人身損害賠償規(guī)定。

2、《侵權(quán)責(zé)任法》后的醫(yī)療糾紛訴訟程序?qū)⒑?jiǎn)化

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，我國(guó)的醫(yī)療糾紛損害賠償，不再需要區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故，醫(yī)療損害賠償訴訟也就不需要再做醫(yī)療事故鑒定了，賠償所依據(jù)的醫(yī)療過錯(cuò)的大小僅需作醫(yī)療過錯(cuò)鑒定——司法鑒定就可以了。這樣，醫(yī)療訴訟不僅減掉頗受非議的醫(yī)療事故鑒定程序，也大大縮減了醫(yī)療糾紛訴訟的所花費(fèi)的時(shí)間。醫(yī)療糾紛的處理耗時(shí)長(zhǎng)，主要長(zhǎng)在醫(yī)療事故鑒定上，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的耗時(shí)就會(huì)縮減很多，法院的醫(yī)療糾紛案子的結(jié)案效率也會(huì)提高很多。

五、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛損害賠償將發(fā)生變化

1、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，醫(yī)療糾紛損害賠償區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故而有所不同

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前，醫(yī)療事故的損害賠償適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額的確定都適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定。非醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛的損害賠償適用《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，賠償?shù)捻?xiàng)目及數(shù)額的確定適用《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條和第五十一條的規(guī)定，醫(yī)療事故糾紛的賠償項(xiàng)目有：醫(yī)療事故對(duì)患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi) 、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金。參加醫(yī)療事故處理的患者近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)等。根據(jù)《條例》第四十九條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償，還要考慮醫(yī)療事故的等級(jí)、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系，確定具體賠償數(shù)額。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償民事案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條的規(guī)定，非醫(yī)療事故糾紛的受害人遭受人身損害 應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目有：因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動(dòng)能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人還有權(quán)向人民法院請(qǐng)求賠償精神損害撫慰金。

醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故糾紛賠償?shù)亩瘶?biāo)準(zhǔn)增加了醫(yī)療糾紛的處理難度和成本，不利于醫(yī)療糾紛的處理。

2、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的損害賠償不再有區(qū)分，適用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛的損害賠償統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目有：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，醫(yī)療糾紛統(tǒng)一適用《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，簡(jiǎn)化了處理醫(yī)療糾紛的程序，縮減了處理醫(yī)療糾紛所花費(fèi)的時(shí)間，消除了醫(yī)療糾紛處理上存在的標(biāo)準(zhǔn)差異，更大程度上體現(xiàn)了民事公平原則，有益于醫(yī)療糾紛的高效、公平解決。