衛(wèi)生部辦公廳 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》的通知 衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕188號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為有效應(yīng)對甲型H1N1流感流行，科學(xué)、規(guī)范、有效地開展醫(yī)療救治工作，由我部甲型H1N1流感臨床專家組牽頭，并委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織相關(guān)專家，結(jié)合我國甲型H1N1流感實(shí)際診療經(jīng)驗(yàn)，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)甲型H1N1流感相關(guān)資料，對《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》進(jìn)行了修訂、完善，研究制定了《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)在甲型H1N1流感臨床診療工作中使用。 2009年7月10日印發(fā)的《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第二版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕123號）同時(shí)廢止。 衛(wèi)生部辦公廳 二〇〇九年十月十二日 甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版） 　　2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。 本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。 一、病原學(xué) 甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。 二、流行病學(xué) （一）傳染源。 甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。 （二）傳播途徑。 主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。 （三）易感人群。 人群普遍易感。 （四）較易成為重癥病例的高危人群。 下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。 1.妊娠期婦女； 2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者； 3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）； 4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 5.年齡≥65歲的老年人。 三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。 （一）臨床表現(xiàn)。 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查。 1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。 2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。 3.病原學(xué)檢查： （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。 （2）病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。 （3）血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 （三）胸部影像學(xué)檢查。 合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。 四、診斷 診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。 （一）疑似病例。 符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。 2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。 對上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （二）臨床診斷病例。 僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。 甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。 在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。 （三）確診病例。 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）； 2.分離到甲型H1N1流感病毒； 3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 五、重癥與危重病例 （一）出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例： 1.持續(xù)高熱＞3天； 2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺； 4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等； 5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)； 6.影像學(xué)檢查有肺炎征象； 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高； 8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 （二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多臟器功能不全； 4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 六、臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （二）臨床診斷病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 （三）確診病例：在通風(fēng)條件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。 七、住院原則 根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 （一）優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時(shí)轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）治療。 （二）不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時(shí)將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時(shí)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。 （三）高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時(shí)安排住院診治。 （四）輕癥病例可安排居家隔離觀察與治療。 八、治療 （一）一般治療。 休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。 （二）抗病毒治療。 研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 對于發(fā)病時(shí)即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動(dòng)態(tài)惡化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時(shí)給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時(shí)間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)（以36小時(shí)內(nèi)為最佳）。對于較易成為重癥病例的高危人群，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。 奧司他韋：成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時(shí)間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23-40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。 （三）其他治療。 1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。 2.合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。