貴州省銅仁地區(qū)行政公署辦公室 銅仁地區(qū)行政公署辦公室關(guān)于印發(fā)銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知 銅署辦發(fā)〔2009〕29號(hào) 各縣、自治縣、市、特區(qū)人民政府，大龍開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，行署各工作部門(mén)： 　　《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》經(jīng)行署同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年二月二十七日 銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 第一章 總則 　　第一條 為規(guī)范我區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（銅署發(fā)〔2009〕10號(hào)），制定本細(xì)則。 　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持政府補(bǔ)助和居民個(gè)人自愿繳費(fèi)相結(jié)合，堅(jiān)持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合的基本原則。 第二章 居民參保范圍和參保對(duì)象 　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)療保險(xiǎn)）的參保對(duì)象和范圍：在本行政區(qū)域內(nèi)具有非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，包括具有本地中小學(xué)學(xué)籍的普通中小學(xué)、幼兒園、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在校在園學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 　　少年兒童：指參保登記繳費(fèi)時(shí)1至18周歲的在校、未在校的本地城鎮(zhèn)少年兒童。 　　低保對(duì)象：指縣（市、特區(qū)）民政部門(mén)認(rèn)定的享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的城鎮(zhèn)居民。 　　喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人：指縣（市、特區(qū)）殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定的城鎮(zhèn)殘疾居民。 　　60周歲以上低收入家庭的老年人：指民政部門(mén)認(rèn)定的無(wú)退休費(fèi)、無(wú)法定贍養(yǎng)人、雖有贍養(yǎng)人但贍養(yǎng)人無(wú)力承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)的老年人。 　　“三無(wú)”人員：指民政部門(mén)認(rèn)定的無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)或撫養(yǎng)義務(wù)人的人員。 　　第四條 對(duì)暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后具備繳費(fèi)能力的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 　　第五條 對(duì)無(wú)本地戶籍的外來(lái)常駐人口、失地農(nóng)民可以自愿選擇參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。 　　第六條 促進(jìn)勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民就業(yè)，并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已經(jīng)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的按規(guī)定轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第三章 居民參保登記和繳費(fèi)申報(bào) 　　第七條 居民持戶口薄（無(wú)本地戶籍的外地常住人口，憑公安部門(mén)出具的證明）、身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片2張，以家庭為單位，到戶籍所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)到勞動(dòng)保障所辦理變更手續(xù)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所要及時(shí)將參保人信息資料上報(bào)縣（市、特區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。已辦理參保登記，次年無(wú)變更的不再登記、年檢，直接到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。 　　第八條 在校中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校、特教學(xué)校學(xué)生）由學(xué)校提供其學(xué)籍證明、花名冊(cè)、照片，以學(xué)校為單位，到所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)或到縣（市、特區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)。 　　第九條 城鎮(zhèn)低保對(duì)象和“三無(wú)”人員、60周歲以上低收入家庭老年人在辦理參保登記時(shí)，需提供民政部門(mén)出具的相關(guān)證明材料。重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動(dòng)能力重度殘疾人員在辦理參保登記時(shí)，需提供殘疾人聯(lián)合會(huì)出具的相關(guān)證明材料。 　　第十條 參保人在同一統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生戶籍轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)到戶籍遷出地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所或向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，轉(zhuǎn)移到戶籍遷入地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所或向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人從本統(tǒng)籌地區(qū)遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，且在一個(gè)自然年度內(nèi)已繳納費(fèi)用的，可以繼續(xù)享受原統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)的醫(yī)療待遇。從次年起參保人應(yīng)按遷入地的規(guī)定辦理參保手續(xù)，并終止原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。 　　第十一條 參保人死亡后，由其家屬或委托人持參保居民死亡證明及本人的社會(huì)保障證卡到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所或向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷醫(yī)療費(fèi)用。尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。 　　第十二條 被判刑、正在收監(jiān)執(zhí)行的參保人，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系自行中止，已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。刑滿釋放的可以繼續(xù)參保。 　　第十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按自然年度繳納。由家庭、學(xué)校（以學(xué)校、在園幼兒為單位參保的學(xué)生，應(yīng)繳納醫(yī)保費(fèi)，由學(xué)校代收代繳）每年一次性足額繳納全年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員繳費(fèi)后，要終止居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，其終止前所繳納的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予退還。 　　第十四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由家庭或?qū)W校到戶籍所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、辦事處（社區(qū)）勞動(dòng)保障所或當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的銀行繳納。 　　第十五條 從居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保居民到參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止繳費(fèi)手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個(gè)人到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 　　第十六條 從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在單位或參保職工個(gè)人到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，然后到戶籍所在地縣（市、特區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保申報(bào)登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第四章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn) 　　第十七條 籌資標(biāo)準(zhǔn) 　?。ㄒ唬└黝愔行W(xué)階段的在校學(xué)生（包括各類中等職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的進(jìn)城務(wù)工人員子女）、少年兒童及其他18周歲（含18周歲）以下的城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中家庭（個(gè)人）繳納40元，政府補(bǔ)助80元。低保對(duì)象和重度殘疾的兒童學(xué)生，其家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助120元。 　?。ǘ?8周歲（不含18周歲）以上的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（包含未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員以及無(wú)本地戶籍的外來(lái)常駐人口）籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年210元，其中家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。18周歲以上低保對(duì)象和重度殘疾人、60周歲以上低收入老年人，其家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。 　?。ㄈo(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人的“三無(wú)” 人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，每人每年210元，由政府全額補(bǔ)助。 　　第十八條 各級(jí)政府補(bǔ)助的資金，由財(cái)政部門(mén)按時(shí)足額劃入居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。 第五章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 　　第十九條 參保人員的醫(yī)療待遇分為住院醫(yī)療待遇和門(mén)診大病治療待遇。 　　第二十條 參保人員按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，按下列規(guī)定享受住院和門(mén)診大病治療待遇。 　?。ㄒ唬┐蟛〔》N范圍 　?。?）各類惡性腫瘤（包括白血病、淋巴瘤、顱內(nèi)腫瘤； 　?。?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡； 　?。?）再生障礙性貧血； 　?。?）慢性腎功能衰竭替代治療； 　　（5）列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。 　　以上規(guī)定的病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，扣除自付部分后，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%。 　?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除全自費(fèi)，屬于乙類藥品或特殊診療服務(wù)項(xiàng)目，由個(gè)人自付10%，剩余的醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保個(gè)人按分擔(dān)比例共同支付（×報(bào)銷比例）。 　　（三）2009年10月1日前參保繳費(fèi)人員，從參保繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　?。ㄋ模?010年1月1日后新參保繳費(fèi)人員，實(shí)行3個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　?。ㄎ澹?010年1月1日后新出生嬰兒，在取得本地城鎮(zhèn)戶籍三個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)，從繳費(fèi)的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，超過(guò)三個(gè)月參保繳費(fèi)的，實(shí)行3個(gè)月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 　　第二十一條 參保后未按時(shí)繳費(fèi)，視為中斷繳費(fèi)，從中斷繳費(fèi)期間的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。 　　第二十二條 中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補(bǔ)繳中斷期間的欠費(fèi)，次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。續(xù)保后，以前的繳費(fèi)年限可合并計(jì)算，國(guó)家政策另有規(guī)定的，從其規(guī)定。 　　第二十三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理，參照國(guó)家和省制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》、《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》以及銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。銅仁地區(qū)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。 　　第二十四條 參保居民因病需要住院的，應(yīng)持《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡》，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)院住院，參保居民須自付不同數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金：三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為50元。起付標(biāo)準(zhǔn)金以上住院費(fèi)用，三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付45%；二級(jí)醫(yī)院（含二級(jí)），醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%；一級(jí)及以下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付65%。我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，全部由居民個(gè)人自付。 　　參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理出院手續(xù)時(shí)，按規(guī)定應(yīng)由居民自付的費(fèi)用，由居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清；按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 　　已患有規(guī)定病種的參保人員，憑縣和縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的相關(guān)疾病診斷資料、疾病證明書(shū)、治療方案（病歷復(fù)印件）到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。 　　第二十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)責(zé)任，參照國(guó)家和省、地制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第六章 居民醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 　　第二十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算范圍按月結(jié)算；不符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。 　　第二十七條 參保人員須持《居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人結(jié)算。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)中，屬于居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人結(jié)算。 　　第二十八條 參保人員在同一地區(qū)轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療的，住院醫(yī)療費(fèi)用分別按轉(zhuǎn)院前后所在醫(yī)院的級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。由所在醫(yī)院扣除個(gè)人自付部分后，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。 　　第二十九條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療的，須有就醫(yī)醫(yī)院診療意見(jiàn)書(shū)，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，結(jié)束治療后，憑病歷復(fù)印件、處方、費(fèi)用明細(xì)清單及有效單據(jù)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。具體按照《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定執(zhí)行。 　　第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算原則上以項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算為主，也可采用單病種和定額結(jié)算。具體結(jié)算公式如下： 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算：醫(yī)院定期結(jié)算清算時(shí)實(shí)際支付費(fèi)用=（醫(yī)療總費(fèi)用—起付線—乙類自付—非報(bào)部分）×醫(yī)院級(jí)別支付比例×95%。 按病種付費(fèi)結(jié)算：應(yīng)償付費(fèi)用=∑病種×病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，對(duì)超支部分按一定比例雙方負(fù)擔(dān)，結(jié)余部分按一定比例獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院定期結(jié)算時(shí)實(shí)際支付費(fèi)用=應(yīng)支付費(fèi)用×95%。 人次定額結(jié)算：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用按人次定額結(jié)算。人次定額實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，當(dāng)年人次定額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以上年度人次定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥物價(jià)等因素，于每年初核定執(zhí)行。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用分兩步結(jié)算；第一步為人次定額減去定額內(nèi)的個(gè)人自付部分費(fèi)用，即統(tǒng)籌基金支付部分等于人次定額減去個(gè)人自付部分；第二步為超過(guò)人次定額至封頂線45000元的費(fèi)用，即扣除參保人員自付部分后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自承擔(dān)50%。參保人員住院醫(yī)療費(fèi)未超過(guò)人次定額標(biāo)準(zhǔn)的其結(jié)余數(shù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提取70%作為獎(jiǎng)勵(lì)。 　　第三十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算一次，于次月十五日前結(jié)算上月費(fèi)用總額的95%，其余5%留作保證金，根據(jù)考核情況按協(xié)議附件執(zhí)行。 　　第三十二條 規(guī)定病種的審定程序 　?。ㄒ唬┬禄加幸?guī)定病種的參保人員，經(jīng)地區(qū)人民醫(yī)院和三級(jí)以上醫(yī)院確診，填寫(xiě)《銅仁地區(qū)地級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門(mén)診治療申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院職能部門(mén)簽字蓋章，附門(mén)診或住院病歷、疾病證明書(shū)、指定項(xiàng)目檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、所在單位證明、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在30個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)。審核中不合格者不予認(rèn)定，對(duì)符合規(guī)定者在《醫(yī)療保險(xiǎn)證》中有關(guān)欄目予以記錄登記存檔。 　?。ǘ┨峁┑南嚓P(guān)證明和資料中，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有疑問(wèn)時(shí)，可要求參保人員到指定醫(yī)院復(fù)診，并根據(jù)復(fù)診結(jié)果確定是否納入規(guī)定病種范圍。 　?。ㄈ┊惖匕仓玫膮⒈Ｈ藛T患規(guī)定病種疾病時(shí)，經(jīng)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，憑近期相關(guān)病歷及檢查資料，報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定。 持記錄有規(guī)定病種《醫(yī)療保險(xiǎn)證》的參保病人在門(mén)診治療其它疾病或其它藥品的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。 　　納入規(guī)定病種的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記錄登記之月起可享受待遇。參保人員就醫(yī)時(shí)必須持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡，治療醫(yī)師均須提供疾病診斷、檢查、治療、用藥等資料。參保人員出具《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、處方、檢查治療明細(xì)單和有效票據(jù)等憑證，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核后撥付。 　　每年的1月份，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)納入規(guī)定病種的參保人員進(jìn)行復(fù)核審定。規(guī)定病種經(jīng)認(rèn)定一年內(nèi)有效。 　　患有規(guī)定病種的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理撤銷規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的管理手續(xù)，否則社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)，有權(quán)拒付醫(yī)療費(fèi)用并追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用。 　　持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》規(guī)定病種記錄登記的參保人員不在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，不適用本辦法，統(tǒng)籌基金一律不予支付。 　　（四）規(guī)定病種（大?。┑膶彾l件 　　參保人員在申請(qǐng)辦理規(guī)定病種（大病）時(shí)，必須嚴(yán)格按以下具備的條件予以認(rèn)定： 　　（1）惡性腫瘤（包括淋巴瘤、白血病、顱內(nèi)腫瘤）。具備以下任何一條即可： 　　a.有病理診斷報(bào)告（骨髓檢查報(bào)考）； 　　b.有一次以上住院病史； 　　c.有化療、放療或手術(shù)治療的記錄。 　?。?）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。具備以下所有條件 ： 　　a.有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”診斷報(bào)告； 　　b.有一次以上住院病史。 　　（3）再生障礙性貧血。具備以下所有條件： a.有確診該病的診斷證明； 　　b.附骨髓診斷報(bào)告； 　　c.未梢血檢查報(bào)告。 　?。?）慢性腎功能衰竭。具備以下所有條件： 　　a.有原發(fā)腎臟疾病的記錄； 　　b.有腎功能檢查報(bào)告； 　　c.有尿毒癥的癥狀和透析記錄。 　?。?）器官移植后的抗排異治療。具備以下所有條件： 　　a.活體器官移植并存活的記錄； 　　b.有作器官移植時(shí)的住院病歷一份； 　　c.有用抗排異藥物史。 第七章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督 　　第三十三條 參保居民因病情需要到縣（市、特區(qū)）外就醫(yī)的，需經(jīng)縣（市、特區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。長(zhǎng)期居住在異地的居民，參保時(shí)應(yīng)填報(bào)《銅仁地區(qū)城鎮(zhèn)居民異地居住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇表》，因病應(yīng)到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。外出探親等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)（法定假日順延）向縣（市、特區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)備案。 　　第三十四條 參保居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)區(qū)外、異地居住的，在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及在異地因突發(fā)疾病需急救、搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由本人墊付，就醫(yī)終結(jié)后，憑住院病歷復(fù)印件，住院費(fèi)用明細(xì)匯總清單、原始發(fā)票，到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)比照我區(qū)不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的規(guī)定審核報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在區(qū)外就醫(yī)和在非選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。 　　第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保證基本醫(yī)療的前提下，堅(jiān)持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。 　　第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)院收治參保城鎮(zhèn)居民住院，要認(rèn)真核對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，準(zhǔn)確記錄門(mén)診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁掛名住院或冒名住院等現(xiàn)象。 　　定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重患者或其家屬的知情權(quán)，在使用自費(fèi)藥品，醫(yī)用耗材，診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得患者或親屬同意，縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費(fèi)用開(kāi)支情況。 　　第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，接受參保人員和有關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查。 　　第三十八條 勞動(dòng)保障部門(mén)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗(yàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病歷，收據(jù)等有關(guān)材料，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務(wù)或藥品費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 　　第三十九條 下列費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 　　1.在國(guó)外或港澳、臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　2.不符合計(jì)劃生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　3.在其他保險(xiǎn)和其它賠付責(zé)任范圍內(nèi)應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用； 　　4.因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　5.未繳費(fèi)期間或脫保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； 　　6.國(guó)家和省、地醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。 　　第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合勞動(dòng)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 　　第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)勞動(dòng)保障部門(mén)及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，積極為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出意見(jiàn)和建議，對(duì)行政機(jī)關(guān)作出的行政處罰，依法享有提起行政復(fù)議或者行政訴訟的權(quán)利。 　　第四十二條 居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù) 　　1.按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 　　2.配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按規(guī)定結(jié)算應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用； 　　3.不得將醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡轉(zhuǎn)借他人使用； 　　4.遵守居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定和有關(guān)部門(mén)制定的各項(xiàng)管理制度。 　　第四十三條 建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、 財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)等部門(mén)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核。 第八章 附 則 　　第四十四條 本細(xì)則未盡事宜，由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局補(bǔ)充修訂，報(bào)行署審批備案。 　　第四十五條 本細(xì)則由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 　　第四十六條 本細(xì)則于2009年3月1日起執(zhí)行。