信政〔2008〕64號 各縣、區(qū)人民政府，各管理區(qū)、開發(fā)區(qū)，市人民政府各部門： 《信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第九次常務會議通過并獲省政府審議批準，現(xiàn)予印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。 二○○八年七月十七日 信陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章 總 則 第一條 為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和《河南省人民政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔2007〕68號）精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應遵循以下原則：堅持低水平起步，重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持群眾自愿；定點就醫(yī)，屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；權利與義務相對應；基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有結余。 第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行分級管理。 第四條 勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作,各縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。 社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務工作。 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金的籌集和撥付；衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，規(guī)范醫(yī)療服務行為，為參保居民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務；藥品監(jiān)督管理部門負責藥品的流通、質量和醫(yī)療器械質量的監(jiān)督管理；民政部門負責低保人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；教育部門負責組織在校學生參保工作；殘聯(lián)負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫(yī)療服務價格的監(jiān)督管理；公安部門負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關的基礎數(shù)據(jù)。 第二章 參保對象和條件 五條 不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括中小學、職業(yè)高中、大中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可自愿參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應參加城鎮(zhèn)職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。 第六條 轉為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 第三章 基金籌集 第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助，具體籌集標準為： (一)學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集標準為每人每年90元（其中：個人繳納10元，中央、省、市、縣區(qū)財政分別補助40元、20元、8元、12元）。 (二)非學生和兒童的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌集標準為每人每年150元（其中：個人繳納70元，中央、省、市、縣區(qū)財政分別補助40元、20元、8元、12元）。 (三)屬于低保對象或重度殘疾的學生和兒童，其基本醫(yī)療保險費由財政按每人每年90元（中央、省、市、縣區(qū)財政分別補助45元、20元、8元、17元）標準補助；屬于非學生和兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，其基本醫(yī)療保險籌集標準為每人每年150元（其中：個人繳納10元，中央、省、市、縣區(qū)財政分別補助70元、20元、8元、42元）。 第八條 城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，可自愿參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險具體繳費標準為：學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年10元，非學生和兒童的城鎮(zhèn)居民每人每年30元。 第四章 醫(yī)療保險待遇 第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和門診帳戶基金構成，統(tǒng)籌基金主要用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療和門診大病醫(yī)療費用；居民門診帳戶每人每年20元，用于支付門診醫(yī)療費用。 第十條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診大病醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；?、大額醫(yī)療保險基金和參保居民個人按比例承擔。 參保居民住院和門診大病起付標準為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構150元，一級定點醫(yī)療機構300元，二級定點醫(yī)療機構400元，三級定點醫(yī)療機構500元，異地轉診700元。 一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金最高支付限額暫定為60000元，其中城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險24000元，大額補充醫(yī)療保險36000元。 參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療保險基金支付比例統(tǒng)一為：社區(qū)衛(wèi)生服務機構75％；一級定點醫(yī)療機構70％；二級定點醫(yī)療機構60%；三級定點醫(yī)療機構50%。經(jīng)批準轉診到異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鸷痛箢~醫(yī)保基金支付比例為50%；城鎮(zhèn)居民繳費每滿3年，其基本醫(yī)保支付比例可提高1％，但最高不能超過10％；城鎮(zhèn)居民繳費年限可與城鎮(zhèn)職工繳費年限合并計算。 第十一條 參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診大病，其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%。一個自然年度內(nèi)居民門診大病和住院費用合計金額（或在不同等級醫(yī)院累計住院費用），超過年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額符合規(guī)定部分，由大額醫(yī)療保險按50％比例支付。 第十二條 參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和大額醫(yī)療保險基金中按比例支付。 在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機構標準支付，但必須在2日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉入定點醫(yī)療機構治療。同時，應提供原始發(fā)票、病歷復印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復印件、醫(yī)療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須5日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關材料，按異地轉診比例報銷。 急診是指危、急、重病人的緊急治療。 第十三條 跨年度住院的起付標準按一次住院計算。 第十四條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的少年兒童及學生發(fā)生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金支付范圍。 第十五條 參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，其資格由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門認定并公布。 第十七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的醫(yī)療機構范圍內(nèi)，確定定點機構并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。定點醫(yī)療機構的選擇，由統(tǒng)籌地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織。 第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關規(guī)定執(zhí)行。 第十九條 參保居民異地轉診、門診規(guī)定病種、生育醫(yī)療費用報銷、就醫(yī)程序、醫(yī)療服務管理和費用結算辦法、門診帳戶管理等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。 第二十條 有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金不予支付： (一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的； (二)自殺、自殘、酗酒或因參與違法違規(guī)活動等造成傷害的； (三)交通事故、意外傷害（第十四條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療事故等治療費用； (四)因美容矯形、生理缺陷等進行治療的； (五)戒毒、性傳播性疾病治療的； (六)未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用； (七)按規(guī)定不予支付的其他情形。 第二十一條 參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶口薄、死亡證明原件及復印件、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機構辦理注銷手續(xù)。 第二十二條 參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。 第五章　參保程序和繳費辦法 第二十三條　參保登記 (一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構委托學校組織學生參保、繳費。 (二)其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構申報登記。 屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應攜帶相關證件及其復印件。 第二十四條 參保審核 (一)社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構應在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。 (二)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構收到資料后，應當在5個工作日內(nèi)完成復審。對不符合參保條件的，應當說明理由。 (三)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)審核結果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》，制作醫(yī)療保險IC卡。 第二十五條 醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法 (一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應持社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的基本醫(yī)療保險費（個人部分）和大額醫(yī)療保險費。學生的醫(yī)保費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。 (二)參保居民在繳納基本醫(yī)療保險費（個人部分）和大額醫(yī)療保險費后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構記帳。 第二十六條 參保登記、繳費時間 (一)城鎮(zhèn)居民應于每年1至6月進行申報登記，7月至12月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。 (二)城鎮(zhèn)居民2009年1月1日前參保的，繳費次月開始享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險待遇；2009年1月1日后參保的，繳費滿6個月后方可享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險待遇。未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應補繳中斷期間的全部基本醫(yī)療保險費，6個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金不予支付。 第六章 基金管理與監(jiān)督 第二十七條 各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶。 第二十八條 市、縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金，列入同級政府財政預算。 第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關規(guī)定執(zhí)行?；鹄⑹杖氩⑷氤擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。 第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝换騻€人不得擠占挪用。 第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。 第三十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。 第七章 獎　懲 第三十三條 鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十四條 勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，給予行政處分。 第三十五條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費用；構成犯罪的，依法追究刑事責任。 第八章 附 則 第三十六條 市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險基金籌集標準、地方財政補助標準、起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。 第三十七條 為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，探索建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當年基本醫(yī)療保險基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障行政部門商市財政部門另行制定。 第三十八條 參保居民因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。 第三十九條 開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決。 第四十條 本辦法自印發(fā)之日起實施。