宜府辦發(fā)[2007]072號(hào) 各縣市區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，宜昌開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì),各大中型企業(yè)，各大中專(zhuān)學(xué)校： 《宜昌市城區(qū)居民最低生活保障對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二○○七年十一月六日 宜昌市城區(qū)居民最低生活保障對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 第一條 為切實(shí)解決城區(qū)居民最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）基本醫(yī)療保障問(wèn)題，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)城市居民最低生活保障對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（鄂政辦發(fā)〔2007〕68號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市城區(qū)實(shí)際，制定本暫行辦法。 第二條 低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，做到與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度相銜接，切實(shí)保障低保對(duì)象的基本醫(yī)療需求。 第三條 本市城區(qū)（不含夷陵區(qū)，下同）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象，均納入低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 第四條 低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年140元。其中：省財(cái)政每人每年補(bǔ)助100元；市財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元；區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助10元；市民政部門(mén)從醫(yī)療救助資金中每人每年補(bǔ)助10元。 第五條 低保對(duì)象申請(qǐng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)于每年9月底前持戶口簿、個(gè)人身份證、《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》，到所在社區(qū)辦理參保登記，由社區(qū)負(fù)責(zé)填制《城市低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息登記表》，經(jīng)民政部門(mén)審核后，到市勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保險(xiǎn)基金征收稽查處為參保人員申辦參保手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)基金征收稽查處在參保人員《城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》上簽章認(rèn)可。低保對(duì)象參保免交有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)證卡工本費(fèi)。 第六條 低保對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度動(dòng)態(tài)管理。每年9月底前登記認(rèn)可的低保對(duì)象可以享受下一個(gè)結(jié)算年度（結(jié)算年度為當(dāng)年10月1日至次年9月30日）的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。低保對(duì)象享受待遇不設(shè)等待期。若低保對(duì)象按本辦法參保后停止享受低保待遇的，本結(jié)算年度仍按本辦法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，下一個(gè)結(jié)算年度可按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)）或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新增低保對(duì)象從下一個(gè)結(jié)算年度開(kāi)始按本辦法納入醫(yī)療保障范圍。但是，低保對(duì)象不得重復(fù)參加政府組織的多種醫(yī)療保險(xiǎn)。 停止享受低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的，原低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)參保年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但可按靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)×4.8%的標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)齊差額后，合并計(jì)算參保年限，補(bǔ)費(fèi)期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇；其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以合并計(jì)算參保年限。 第七條 　參保的低保對(duì)象憑市社會(huì)保險(xiǎn)基金征收稽查處簽章的《城市居民最低生活保障資金領(lǐng)取證》，在惠民醫(yī)院或惠民窗口就診就醫(yī)，可以享受規(guī)定的醫(yī)保待遇。 第八條 　參保的低保對(duì)象一般門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年14元，由民政部門(mén)按年度一次性發(fā)放給低保對(duì)象。 第九條 　參保的低保對(duì)象在同一年度內(nèi)住院時(shí)，除享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠政策外，所發(fā)生的符合政策規(guī)定的其余醫(yī)療費(fèi)用，在低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按下列辦法予以報(bào)銷(xiāo)：首次起付標(biāo)準(zhǔn)為100元（其中對(duì)“三無(wú)人員”不設(shè)起付線），第2次住院減半，從第3次起不設(shè)起付線。由低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用每年最高限額為2萬(wàn)元。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)按55%的比例報(bào)銷(xiāo)，轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)按40%的比例報(bào)銷(xiāo)。超過(guò)最高限額以上的部分，由民政部門(mén)按有關(guān)規(guī)定給予醫(yī)療救助。 第十條 大病門(mén)診實(shí)行病種、費(fèi)用定額管理。病種為：惡性腫瘤、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能尿毒癥期、帕金森氏綜合癥、嚴(yán)重精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)的50%報(bào)銷(xiāo)。（具體辦法另行制定）。 參保的低保對(duì)象發(fā)生符合《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》且生命體征不正常、不易搬動(dòng)的病情時(shí)，所用的門(mén)診搶救醫(yī)療費(fèi)用，可納入低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。 第十一條 因惠民醫(yī)院條件所限，或因?qū)？萍膊〈_需轉(zhuǎn)其它醫(yī)院診療的參保的低保對(duì)象，由主治醫(yī)生及時(shí)提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦公室同意，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處備案，可轉(zhuǎn)到市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市三醫(yī)院、市中醫(yī)院、市優(yōu)撫醫(yī)院（僅限精神病人）診療。凡未經(jīng)批準(zhǔn)，自行轉(zhuǎn)院就醫(yī)的費(fèi)用自負(fù)。 第十二條 低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《宜昌市基本醫(yī)療保險(xiǎn)疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《宜昌市城鎮(zhèn)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)大病門(mén)診管理辦法》、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類(lèi)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，緊急搶救用藥放寬至乙類(lèi)藥品目錄。乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)比例為40%。使用乙類(lèi)藥品須經(jīng)主治醫(yī)生簽字，報(bào)分管院長(zhǎng)審批。如國(guó)家、省有新的規(guī)定，從其規(guī)定。 第十三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生等部門(mén)共同負(fù)責(zé)實(shí)施低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)工作，分別履行下列主要職責(zé)： （一）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施工作。 （二）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)政府補(bǔ)助資金，并于每年9月30日前將低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金撥付到醫(yī)保專(zhuān)戶，同時(shí)，對(duì)其資金的使用實(shí)行監(jiān)管。 （三）民政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)低保對(duì)象資格進(jìn)行確認(rèn)，并核發(fā)《城市居民最低生活保障資金領(lǐng)取證》。負(fù)責(zé)從醫(yī)療救助資金中及時(shí)提取補(bǔ)助資金，并將資金足額撥付到醫(yī)保專(zhuān)戶。同時(shí)，負(fù)責(zé)低保對(duì)象門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的發(fā)放。 （四）衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)惠民醫(yī)院的管理，指導(dǎo)惠民醫(yī)院制定為低保對(duì)象服務(wù)的各項(xiàng)管理制度，監(jiān)督惠民醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療費(fèi)用減免等政策。 第十四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保險(xiǎn)基金征收稽查處是低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)包括： （一）負(fù)責(zé)低保對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)的辦理、變更和終結(jié)； （二）負(fù)責(zé)低保對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助資金及民政醫(yī)療救助資金的核定，并將核定的有關(guān)資料及數(shù)據(jù)交市財(cái)政局； （三）負(fù)責(zé)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算編制的相關(guān)工作；每年根據(jù)低保對(duì)象參保繳費(fèi)情況，擬定下年度專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金計(jì)劃。 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)管理處是低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)包括： （一）負(fù)責(zé)低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付、結(jié)算及統(tǒng)計(jì)工作； （二）負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查惠民醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施的情況，并與惠民醫(yī)院簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議； （三）負(fù)責(zé)定期報(bào)送或公布醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，接受有關(guān)部門(mén)及參保人員的監(jiān)督。 第十五條 　惠民醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定和協(xié)議約定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)政策、診療規(guī)范和操作規(guī)程,制定醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)、藥品購(gòu)銷(xiāo)、財(cái)務(wù)管理等制度，建立醫(yī)療記錄、檔案，服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)體系，保證為低保對(duì)象提供醫(yī)療救助和治療，落實(shí)優(yōu)惠政策。配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)低保對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用成本的控制與管理工作，并接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。 第十六條 低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保的低保對(duì)象的住院、一般門(mén)診和大病門(mén)診費(fèi)用。支付金額按結(jié)算年度核算。 低保對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線，單獨(dú)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位不得擠占挪用。 第十七條 參保的低保對(duì)象按程序辦理入院手續(xù)后，住院期間所發(fā)生的費(fèi)用在享受相關(guān)減免優(yōu)惠的待遇后，除個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分外，其余部分由惠民醫(yī)院按月與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處結(jié)算。市內(nèi)轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，轉(zhuǎn)診醫(yī)院將參保的低保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用單列并按政策減免后與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理處結(jié)算。 第十八條 對(duì)違反規(guī)定提供虛假證明或偽造醫(yī)療發(fā)票等違規(guī)行為的，取消本人的參保資格，追繳已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)助的全部費(fèi)用。 第十九條 本暫行辦法未盡事宜，按《省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)城市居民最低生活保障對(duì)象參加醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》和宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。 第二十條 本暫行辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。 第二十一條 本暫行辦法自2007年10月1日起實(shí)施。