甲方：

地址：

電話(huà)：

乙方：

地址：

電話(huà)：

為促進(jìn)社區(qū)公益醫(yī)療發(fā)展，甲、乙雙方自愿組成社區(qū)服務(wù)支援隊(duì)伍為社區(qū)居民進(jìn)行醫(yī)療幫助，雙方本著平等、尊重和自愿的原則，達(dá)成合作協(xié)議如下：

一、合作內(nèi)容

根據(jù)雙方的實(shí)際情況及社區(qū)需求，甲乙雙方在_______小區(qū)展開(kāi)基礎(chǔ)醫(yī)療義診活動(dòng)。乙方協(xié)助甲方進(jìn)行前期宣傳和現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助工作。

二、雙方的責(zé)任

1、乙方負(fù)責(zé)在活動(dòng)開(kāi)展前在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行宣傳活動(dòng)，吸引更多的人參與活動(dòng)。

2、甲方作為服務(wù)的提供者，在基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面，做如下服務(wù)：

（1）對(duì)家庭成員一般常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確的慢性病、醫(yī)保規(guī)定病種，按機(jī)構(gòu)級(jí)別提供診療、護(hù)理服務(wù)。

（2）按居民要求和服務(wù)能力提供家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)。

（3）對(duì)空巢老人、行動(dòng)不便、臥床不起的慢性病人，提供上門(mén)體格檢查、用藥指導(dǎo)、預(yù)約門(mén)診和辦理轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

（4）對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行計(jì)劃免疫接種和健康管理服務(wù)。

（5）對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行孕期健康管理和產(chǎn)后訪(fǎng)視及健康檢查服務(wù)。

（6）為社區(qū)居民進(jìn)行基礎(chǔ)健康檢查及日常養(yǎng)護(hù)知識(shí)宣傳。

三、合作時(shí)間

協(xié)議所述活動(dòng)共開(kāi)展_______天，合作期限從______年______月______日起至______年

______月______日止?；顒?dòng)結(jié)束即協(xié)議終止。

四、活動(dòng)費(fèi)用

1、甲乙雙方本次合作為公益活動(dòng)，為居民提供的基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。

2、合作過(guò)程中所需經(jīng)費(fèi)由甲乙雙方均攤。

五、其他

1、本協(xié)議一式______份，甲、乙雙方各執(zhí)______份，自雙方簽字之日起生效。

2、其他未盡事宜經(jīng)雙方共同協(xié)商后作補(bǔ)充，補(bǔ)充條款同本協(xié)議法律效力。

3、甲、乙雙方如遇不可抗力的原因（地震、水災(zāi)、戰(zhàn)爭(zhēng)等）終止協(xié)議，可免除相關(guān)責(zé)任。

甲方（簽字）：

______年______月______日

乙方（簽字）：

______年______月______日