本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。

本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。

投保人：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿

聯(lián)系人：＿＿＿＿電話：＿＿＿＿

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│ 工程關(guān)系方 │ 名稱和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人 │

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│所有人 │ │ │

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│承包人及其承包能力(級(jí)、類) │ │ │

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│轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級(jí)、類) │ │ │

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│其它關(guān)系方 │ │ │

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│工程名稱和地址 │

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│ 工 程 期 限 │

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│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日 │

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│ 建筑、安裝工程期限 │ 自 年 月 日 │

│ │ 至 年 月 日 │

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│ 保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額 │

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│ 保險(xiǎn)項(xiàng)目 │保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│ 特別約定 │

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│(1)建筑安裝工程(包括永久和臨│ │ │ │ │

│時(shí)工程及物料) │ │ │ │ │

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│(2)安裝工程項(xiàng)目 │ │ │ │ │

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│(3)場(chǎng)地清理費(fèi) │ │ │ │ │

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│(4)被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái) │ │ │ │ │

│產(chǎn)(列明名稱) │ │ │ │ │

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│(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及 │ │ │ │ │

│裝置(另附清單) │ │ │ │ │

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│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣 │

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│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣 │

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│ 工 程 詳 細(xì) 情 況 │

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│體積：長(zhǎng)、寬、高、層數(shù)、地下│ │

│室層數(shù) │ │

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│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度 │ │

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│主體工程施工方法 │ │

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│ 工地及附近自然條件情況 │

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│地形特點(diǎn) │ │

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│地質(zhì)及底土條件 │ │

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│地下水水位 │ │

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│最近的河、湖、海的名稱、距離│ │

│和以往最高、一般和最低水位 │ │

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│以往最大降雨量紀(jì)錄 │ │

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│以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄 │ │

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│請(qǐng)隨同本投保單提供下列文件： │

│(1)工程合同 │

│(2)承包金額明細(xì)表 │

│(3)工程設(shè)計(jì)書 │

│(4)工程進(jìn)度表 │

│(5)工地地質(zhì)報(bào)告 │

│(6)工地略圖 │

│(7)承包人的施工承包許可證 │

│(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證 │

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│保險(xiǎn)單號(hào)碼： │投保單位簽章： │

│ │ │

│簽發(fā)日期： 簽章： │ 年 月 日 │

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