合同編號：____________

　　保管人：_________________　　簽訂地點：___________
　　寄存人：_________________　　簽訂時間：___________

　　第一條 保管物：________________________________________。

　　第二條 保管場所：________________________________________。

　　第三條 保管方法：________________________________________。

　　第四條 保管物（是/否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________

　　第五條 保管物中（是/否）有貨幣、有價證券或者其他貴重物品，具體如下：________________________

　　第六條 保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

　　第七條 寄存人交付保管物時，保管人應(yīng)當(dāng)驗收，并給付保管憑證。

　　第八條 寄存人（是/否）允許保管人將保管物轉(zhuǎn)交他人保管。

　　第九條 寄存人（是/否）允許保管人使用或者（是/否）允許保管人許可第三人使用保管物。

　　第十條 保管費的支付方式與時間：________________________________________。

　　第十一條 寄存人未向保管人支付保管費的，保管人（是/否）可以留置保管物。

　　第十二條 保管期限屆滿，保管人應(yīng)當(dāng)將保管物及孳息歸還寄存人。

　　第十三條 保管人違約責(zé)任：_________________。
　　　　　　 寄存人違約責(zé)任：_________________。

　　第十四條 合同爭議的解決方式：本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決；協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第__種方式解決：（只能選擇一種）
　　（一）提交_________________仲裁委員會仲裁；　
? ?（二）依法向_________________人民法院起訴。

　　第十五條　 本合同自保管物（交付／_________________）時成立。

　　第十六條　 其他約定事項：________________________________________

保管人(章)： ? ? ? ? ? ? ?寄存人(章)：

住所： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 住所：

營業(yè)執(zhí)照號碼： ? ? ? ? 營業(yè)執(zhí)照號碼：

身份證號： ? ? ? ? ? ? ? 身份證號：

法定代表人： ? ? ? ? ? 法定代表人：

委托代理人： ? ? ? ? ? 委托代理人：

電話： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 電話：

傳真： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 傳真：

開戶銀行： ? ? ? ? ? ? ?開戶銀行：

賬號： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 賬號：

稅號： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 稅號：

郵政編碼： ? ? ? ? ? ? ?郵政編碼：

北京市工商行政管理局制定