寄存人：（簡(jiǎn)稱甲方）________________________

保管人：（簡(jiǎn)稱乙方）________________________

茲為____________保管，經(jīng)雙方同意，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條甲方因遷往____________地居住，將下列動(dòng)產(chǎn)目錄記載的物品寄托乙方保管，而乙方愿依約受寄保管，本保管物于本合同成立日由甲方點(diǎn)交與乙方接管清楚。

第二條本合同所稱寄托系不定期限，但甲方可隨時(shí)請(qǐng)求退還，而乙方亦得隨時(shí)自動(dòng)返還寄托物。

第三條甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，并無(wú)上手來(lái)歷不明或與第三人間有糾葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情況發(fā)生，致乙方蒙受損害時(shí)，甲方應(yīng)負(fù)其賠償責(zé)任。

第四條本件寄托保管為無(wú)報(bào)酬，所以乙方不得向甲方請(qǐng)求任何名目的補(bǔ)償。

第五條乙方在受寄存續(xù)期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄托物，甲方無(wú)異議。

第六條依前條使用保管物，致保管物的自然消耗損失，乙方不負(fù)其填補(bǔ)賠償責(zé)任，甲方?jīng)Q無(wú)異議。

第七條本件保管物乙方應(yīng)存置于____________（某某地號(hào)）乙方或其家屬的住宅內(nèi)，并應(yīng)與處理自己事務(wù)為同一的注意保管，對(duì)于保管物的使用應(yīng)以善良管理人的注意為之。

第八條前條保管處所，非經(jīng)甲方同意乙方不得變更，又不得使第三人代為保管保管物。

第九條乙方如違反本合同約定，將保管物使第三人代為保管，致保管物發(fā)生損害，或因乙方的故意或重大過(guò)失，致保管物滅損時(shí)，應(yīng)負(fù)其賠償責(zé)任，但因不可抗力縱不使第三人代為保管仍不免發(fā)生損害者，不在此限。

第十條乙方因保管保管物，而支出的必要費(fèi)用，不得請(qǐng)求甲方償還。

第十一條保管物的返還應(yīng)在該保管物保管之地行之。

保管物因使用上的自然消耗，或減滅價(jià)值，乙方仍依該物現(xiàn)狀返還，甲方不得異議。

第十二條本合同未盡事項(xiàng)悉依合同法關(guān)于保管的規(guī)定及其他有關(guān)法規(guī)的規(guī)定解釋。

第十三條因本合同發(fā)生的訴訟由甲乙雙方同意以_________________法院為管轄法院。

第十四條本合同所稱動(dòng)產(chǎn)目錄。

（略）

本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

甲方：__________________

乙方：__________________