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寧波
責(zé)任限制申請書(供海損事故責(zé)任用)
申請人：（寫明名稱、國籍、地址等）
法定代表人：
本申請人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時хх分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍、名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定，國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：
（寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）。
此致
中華人民共和國海事法院
附件：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù)）
申請人：
________年____月____日
（公章）
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