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醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)
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2020-10-14
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| 單位名稱 | |||||||
| 機(jī)構(gòu)代碼 | 法人代表 | ||||||
| 所有制形式 | 機(jī)構(gòu)類別 | ||||||
| 醫(yī)院等級(jí) | 郵政編碼 | ||||||
| 單位地址 | |||||||
| 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén) | |||||||
| 執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號(hào) | |||||||
| 聯(lián) 系 人 | 聯(lián)系電話 | ||||||
| 單位開(kāi)戶銀行 | 銀行帳號(hào) | ||||||
| 衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 構(gòu) 成 | 小 計(jì) | 高級(jí)職稱 | 中級(jí)職稱 | 初級(jí)職稱 | |||
| 醫(yī) 生 | |||||||
| 護(hù) 士 | |||||||
| 醫(yī)技人員 | |||||||
| 其他人員 | |||||||
| 合 計(jì) | |||||||
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