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寧波
醫(yī)院收費許可證申請書
_________物價局：
我單位系xxx衛(wèi)生局批準成立的xxx衛(wèi)生院，地址為xxx，法人代表xxx，原收費許可證有效期________年____月至________年____月，在這三年里我們嚴格按照本證確認的收費項目、收費標準和收費范圍實施了有關(guān)收費?，F(xiàn)要到期，根據(jù)xxx物價局文件的有關(guān)規(guī)定現(xiàn)需要換發(fā)新證。
原收費許可證的正本證號為xxx，副本證號為xxx，________年度已年審合格。按照《山西省物價局、衛(wèi)生廳晉價行字（）135號文件》申請收費項目為：
一、綜合醫(yī)療服務(wù)類61項
二、醫(yī)技診療類128項
三、臨床診療類357項
四、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類60項收費標準：執(zhí)行三類價格的90%.以上申請如無不妥，請批復。
xxx衛(wèi)生院
_________年____月____日
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