姓名__________
性別__________
年齡__________
民族__________
職業(yè)及工作單位_____________________
與本案當事人關系___________________
我作為本案的證人,保證向法庭如實提供證言。如有意作偽證或者隱匿罪證,愿負法律責任,特此保證。
______________(簽名)
________年____月____日
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