________村委會(huì):
我家住組(自然村),家庭人口人,其中,有勞動(dòng)能力人,老年人人,殘疾人(殘疾鑒定為級(jí))人,重病人,家庭年人均純收入元。具體情況如下:
________________________
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申請(qǐng)日期:________年____月____日
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