┃保險(xiǎn)單編號(hào)│no.：┃

┃投保單編號(hào)│no.：┃

體檢免體檢

公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在

此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則

所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員

聯(lián)系。

第一部分

1．被保險(xiǎn)人姓名身份證號(hào)碼性別出生日期年月日

年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅）（辦）與投保人關(guān)系

2．投保人姓名身份證號(hào)碼性別出生日期年月日

年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）

郵編

電話號(hào)碼（宅）（辦）

3．受益人姓名身份證號(hào)碼性別年齡住所與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額

＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。

4．投保險(xiǎn)種

5．保險(xiǎn)金額（大寫）（￥）6.保險(xiǎn)份數(shù)份

7．保險(xiǎn)期限年8．繳費(fèi)方式繳

9．繳費(fèi)期年10．開始領(lǐng)取年金年齡歲11．領(lǐng)取方式領(lǐng)12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)元

13．紅利分派方式14．保險(xiǎn)費(fèi)元

15．附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額費(fèi)率起保日期保險(xiǎn)期限份數(shù)保險(xiǎn)費(fèi)

16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）（￥）

17．付款方式現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)賬

第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）

投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。

凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投

保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。

關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人

1．工作單位名稱│1．工作單位名稱

2．過去二年平均年收入元。│2．過去二年平均年收入元。

3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤

關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人

是否｜是否

4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)｜

5.是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣｜

6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證｜

7．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)｜

8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否｜

曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)｜

9．是否服食任何成癮藥物或吸毒｜

10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，｜

每天＿＿＿支。｜

（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年，｜

每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸撸?/p>

停止吸煙。｜

（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，｜

每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。｜

11．最近健康狀況｜

（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是｜

否存在需施行手術(shù)的疾?。?/p>

（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查｜

和治療：是否住院或手術(shù)｜

（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥｜

狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋｜

常的皮膚病｜

12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)｜

13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。海?/p>

（1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源｜

性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓｜

（2）腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)｜

脈硬化癲癇精神病酒精中毒｜

（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫｜

肺結(jié)核｜

（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎｜

胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎｜

（5）腎炎腎功能不全尿路結(jié)石｜

（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼｜

中耳炎｜

（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾?。?/p>

遺傳性疾病地方?。?/p>

（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺｜

病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病hiv抗體｜

陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔｜

（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷｜

14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查｜

x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查｜

尿液檢查血液檢查眼底檢查｜

15．是否有下列身體殘疾、功能障礙｜

（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙｜

（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功｜

能障礙｜

16．16歲以上女性｜

目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周｜

過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦｜

科疾病｜

是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血｜

17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖｜

尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動(dòng)脈硬化精｜

神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體｜

陽性或是乙肝病毒攜帶者｜

說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括

疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）

特別約定：

聲明與授權(quán)：

1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保

險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上

述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。

2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任

何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人

壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景*本也同樣有效。

被保險(xiǎn)人（簽名）：投保人（簽名）：

投保申請日期：年月日

業(yè)務(wù)員代碼營業(yè)部經(jīng)理

公司批注專用

年月日